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Évaluations préliminaires à tout abord endotrachéal en urgence

Toute intubation en urgence = à considérer comme "estomac plein" et possiblement intubation difficile

1-1) Difficultés prévisibles de ventilation au masque avec BAVU

Suspicion d'une ventilation au masque avec BAVU difficile
Obésité ; Barbe ; Édenté ; Ronfleur ; Age > 55 ans ; Macroglossie ; Plaies de la face ; Pharyngostome ; Rétrécissements sus et/ou sous glottique.
Optimisation de la ventilation au masque dans ces conditions :
Protrusion mandibulaire ; Étanchéité du masque optimisée (2 personnes) ; Canule de Guédel de gros calibre

1-2) Difficultés prévisibles de l'intubation

Non spécifique
Distance thyro-mentonière < 65 mm ; Ouverture de bouche < 35 mm ; Obésité ; Cou court ; Antécédent d’intubation difficile, Antécédent ventilation au masque facial difficile ; Grossesse > 6 m
Spécifique
Traumatisme du rachis cervical ; Traumatisme facial ; Diminution de la mobilité du cou ou modification des rapports anatomiques ; Hémoptysie ; Saignement ORL ; Épiglottite ; Corps étrangers

Intubation "normale"

2-1) Installation et monitorage – Choix de la taille de la sonde

A – Matériel = Préparé et vérifié AVANT induction

• - Plateau avec sonde d'intubation (lubrifiée, ballonnet contrôlé) + laryngoscope vérifié + seringue de 10 ml
• - Aspirateur de mucosité + sonde pour aspiration buccale + sonde pour aspiration trachéale après intubation
• - Sortir mandrin long béquillé (sans l’ouvrir) systématiquement + valisette intubation difficile au moins doute

B - Critères de choix du calibre de la sonde

• - Diamètre trop grand : risque de lésion du larynx, des cordes vocales et de la trachée
• - Diamètre trop petit : fuites et augmentation des résistances lors de la ventilation
• - Homme : 7-7,5-8 - Femme : 6,5-7-7,5 (attention chez la femme enceinte, léger œdème du larynx fréquent)
• - Pédiatrie : voir documents spécifiques pédiatrie

C – Monitorage en place AVANT induction

• - Scope ; SpO 2 ; Pression artérielle avec prise toutes les 10 minutes ; PETCO2 prêt à être branché.

D - Opérateur

• - Patient au sol : opérateur à l’arrière de la tête du patient en décubitus ventral ou latéral gauche.

E - Patient

• - Position habituelle : Décubitus dorsal avec extension simple de la tête.
• - Éventuellement, position amendée de Jackson : extension de la tête avec un coussin d’environ 5-10 cm. Intérêt surtout pour l’obèse et la femme enceinte. CI en cas de traumatisme du rachis cervical.
• - Trauma du rachis : tête en position neutre. Collier cervical ouvert. Tête maintenue à deux mains (axe tête – cou - tronc), par un aide opérateur positionné latéralement par rapport a l’opérateur (position de Baltimore).
• - Patient en position assise : Épiglottite ; Incarcéré ; Détresse ventilatoire intubée sous locale pas à pas

2-2) Pré oxygénation

Etape fondamentale pour assurer une apnée de 3 à 4 min sans désaturation (poumons sains).

• - Ventilation spontanée efficace : Inhalation d'O2 au BAVU plus réserve pendant 3-5 minutes
• - Pas de ventilation spontanée efficace : Ventilation au masque avec BAVU plus réserve pendant 3 à 4 minutes sans dépasser 25 cmH2O de pression d'insufflation.
• - Non indication : Nécessité d'une intubation en extrême urgence (ACV, détresse ventilatoire majeure, ...)

2-3) Induction et intubation

Technique de référence = Intubation avec induction en séquence rapide (ISR) (A)

• - Hypnotique (Tableau ci-dessous) + Célocurine 1 mg/kg IV (sauf contre-indication) + Manœuvre de Sellick
• - Laryngoscopie 1 minute (contrôlée avec montre) après la Célocurine, à la fin des fasciculations.

Kétamine : 3 mg/kg IV	Étomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IV	Nesdonal : 5 mg/kg IVL (dilué à 2.5%)
Sepsis Traumatisé grave (y compris TC) État de mal asthmatique Étomidate indisponible	Absence d'indication à la kétamine	État de mal convulsif, sous réserve de maîtriser ce produit Sinon, Étomidate

Manœuvre de Sellick : Pression du cartilage cricoïde dès le début de l'induction, jusqu'au gonflage du ballonnet. Contre-indication : vomissements actifs et ou de traumatisme laryngé ou du rachis cervical.

• Si Contre-indications à la Célocurine
  • HyperK+ documentée ou fortement suspectée ; Allergie connue à la Célocurine® ; Maladie neuromusculaire ; Brûlé et polytraumatisé > 24e heure
  • Induction : Kétamine 3 mg/kg + Hypnovel 0,03 mg/kg IV + locale de glotte Xylocaïne 5%. Oxygéner +/- ventiler au BAVU en attendant l'effet de la locale de glotte (bonne ouverture des cordes vocales)
• Instabilité hémodynamique
  • Anticiper l'impact de l'induction sur l'hémodynamique : remplissage vasculaire, début noradrénaline au PSE
  • Préparer Éphédrine (30 mg dans 10 ml) avant induction. Si collapsus, bolus 6 mg (0,1 mg/kg chez l'enfant), à répéter toutes les 5 minutes, jusqu'à une hémodynamique correcte. Relais si besoin par noradrénaline au PSE.

Dans tous les cas, si intubation non réalisée au bout de 3-4 minutes et/ou désaturation : Reprise de la ventilation au masque, stabilisation du patient, et réalisation d'une nouvelle procédure dans son intégralité

2-4) Au décours de l'intubation

• Bon positionnement de la sonde
  • - Distance par rapport l’arcade dentaire : Distance moyenne chez l’adulte = 22 cm
  • - Capnogrammes réguliers (4-6 cycles successifs) sans signe d'intubation sélective (parfois, plateau expi. en 2 temps)
  • - Auscultation symétrique, notamment au niveau des aisselles et des lobes supérieurs.
• Fixation de la sonde et contrôle de la pression de gonflage du ballonnet
  • - Cordonnet avec un nœud de blocage bien serré (pas de sparadrap seul).
  • - Canule de Guédel (sauf intubation nasale) fixée avec sparadrap pour retrait rapide si besoin.
  • - Contrôle de la pression de gonflage du ballonnet après mise sous ventilation mécanique : 25 à 30 cmH20 -
• Pose sonde gastrique après intubation (voie buccale si TC ou traumatisme facial), vidange gastrique

2-5) Entretien de la sédation

Non systématique, selon la pathologie et l'objectif sur le score de Ramsay (voir protocole analgésie sédation)

2-6) Aspects particuliers en pédiatrie

	< 3 mois	>= 3 mois et < 3 ans	> 3 ans (idem adulte)
Intubation en Séquence  Rapide (ISR)	- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 1 à 2 mg/kg IV	- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 2 à 3 mg/kg IV - Célocurine : 2 mg/kg IV	- Atropine : 0,02 mg/kg IV - Kétamine : 2 à 3 mg/kg IV - Célocurine : 2 mg/kg IV

Taille de sonde et voie d'abord : Voir documents de pédiatrie. Voie nasotrachéale privilégiée < 2 ans

Intubation "difficile"

Échec après 2 tentatives d'intubation orotrachéale avec laryngoscopie directe

• - Savoir anticiper la demande d'un renfort le plus rapidement possible
• - Passer la main à une autre personne de l'équipe : autre médecin, infirmier anesthésiste DE
• - Petits moyens :
  • - Mandrin long béquillé (technique à privilégier)
  • - Position amendée de Jackson
  • - Mobilisation du larynx et BURP : pression sur le cartilage thyroïde : postérieur (Back), céphalique (Up) puis sur la droite (Right) du patient
  • - Pince de Magill (attention au ballonnet) ; Lame droite (enfant, épiglotte volumineuse)
  • - Mouvements de rotation de la sonde

mise à jour 31 aout 2017

Protocole thérapeutique Intubation et Abord Trachéal 150308