Quel est ce trouble du rythme ? Quelle est l’origine de l’activité ventriculaire (atriale/ventriculaire) ? Quels sont les diagnostics différentiels ?
ECG n°14 – Question
ECG n°13 – Réponse
Interprétation
Premier tracé
- Rythme sinusal et régulier
- Espace PR < 200ms
- QRS fins
- Sus décalage du segment ST en latéral haut (DI, aVL) et antérieur (V2-V5) avec miroir en inférieur
=> STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction ) antérieur étendu
Second tracé
- Rythme régulier
- Non sinusal, pas d’onde P visualisée
- QRS large
- sus décalage ST en latéral haut et sous décalage inférieur
=> Rythme idio ventriculaire accéléré
Présentation – RIVA
Définition
RIVA : Rythme Idio Ventriculaire Accéléré
C’est un rythme ventriculaire consistant en 3 complexes consécutifs ou plus, monomorphiques d’installation et de terminaison progressive.
Ce rythme naît d’un foyer ventriculaire ectopique dont la cadence excède le rythme sinusal.
Signes ECG
- Un rythme régulier
- Fréquence comprise entre [50-110] Batt/min, qui le différencie :
- d’un échappement ventriculaire plus lent <50 batt/Min
- d’une tachycardie ventriculaire plus rapide >110 batt/min
- Présence de 3 ou plus complexes ventriculaires
- Des QRS très larges > 120 ms, d’axe électrique pouvant être différent des ECG antérieur selon la localisation du foyer ectopique
- Présence de complexes de fusion ou de capture
- Possible compétition entre les foyers sinusal et ectopiques, se traduisant par une alternance de rythme. Dans ce cas, fréquemment dissociation atrio ventriculaire avec nombreuses captures sinusales.
Étiologies
- La plus fréquente et de loin : phase de reperfusion d’un infarctus myocardique
- Beta sympathomimétiques tels que l’Isoprenaline ou l’Adrenaline
- Iatrogènes: Digoxine, Cocaine, certains anesthésiques volatiles (ex Desflurane)
- Troubles ioniques
- Cardiomyopathie, pathologie cardiaque congénitale, myocardites
- Retour de circulation après l’arrêt cardiaque
Traitement
- Rythme bénin ne nécessitant aucune thérapeutique spécifique
- Cède spontanément
- Se limiter au traitement de la cause
Spécificité 96%, Sensibilité 38%
Bibliographie
Gildea, Thomas. « ECG Diagnosis: Accelerated Idioventricular Rhythm ». The Permanente Journal, 2018. https://doi.org/10.7812/TPP/17-173. R
Riera ARP, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal;2010; 10(1):40-48
https://litfl.com/accelerated-idioventricular-rhythm-aivr
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=r&id_lex=366
ECG n°13 – Question
Quel est votre diagnostic initial ? Quel est votre diagnostic final ? Que s’est il passé entre temps ?
ECG n°12 – Réponse
Interprétation
- Rythme sinusal et régulier, les ondes P sont parfois confondues à l’onde T laissant apparaitre un aspect d’onde T bifide en V1-V2. En observant d’autres dérivations on comprend la fusion des ondes T et P, en particulier en V3-V4.
- espace PR allongé > 200ms (zone verte)
- QRS large avec aspect de bloc de branche droit
- Axe dévié à gauche à -60°
- Trouble de repolarisation en rapport avec le bloc de branche droit
=> BAV 1 + BBDt + HBAG (QRS élargi + déviation axiale hyper gauche) : bloc trifasciculaire
Présentation – Bloc fasciculaire
Définition
Les blocs fasciculaires sont des bloc infra nodaux en rapport avec l’atteinte de l’un des trois faisceaux du réseau hissien.
On distingue donc :
- Bloc de branche droit (BBD) : atteinte de la branche droite
- Bloc de branche gauche (BBG) : lésion des 2 faisceaux de la branche gauche
- Atteinte isolée de l’une des branches gauches (Hémibloc)
- Faisceau antérieur gauche = bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) : QRS < 120 ms et axe dévié à gauche > -30°
- Faisceau postérieur gauche = bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) : QRS d’environ 120 ms et axe dévié à droite > + 120°
Bloc bifasciculaire
Ils concernent l’interruption de 2 branches parmi les 3 divisions du faisceau de His :
BBD + Bloc fasciculaire antérieure gauche (BFAG)
- Fréquent dans l’évolution des cardiopathies mais évolue rarement vers BAV3
- Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique
- Si association avec BAV1 → possible bloc trifasciculaire et donc exploration nécessaire
BBD + Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).
- Rare mais évolue toujours vers BAV3
- Indication à la pose d’un stimulateur cardiaque
BBG est un bloc bifasciculaire : BFAG + BFPG
- Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique, recommandé si insuffisance cardiaque
Bloc trifasciculaire
Interruption des 3 faisceaux de division du faisceau de His : BBDt, BFAG, BFPG.
- Indication à la pose d’un PM devant un risque évolutif important vers un BAV complet
Il peut se manifester sous plusieurs formes :
- Alternance BBD complet et BBG complet
- Association BBD complet et hémi-bloc antérieur gauche en alternance avec hémi-bloc postérieur gauche
- Association BAV 2 Mobitz II et Bloc de branche complet (droit ou gauche)
- Association BAV 2 type I et bloc bifasciculaire complet et permanent
- Association BAV 1 et bloc bifasciculaire complet et permanent
Bibliographie
Epstein, Andrew E., John P. DiMarco, Kenneth A. Ellenbogen, N. A. Mark Estes, Roger A. Freedman, Leonard S. Gettes, A. Marc Gillinov, et al. « ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities ». Heart Rhythm 5, no 6 (juin 2008): e1‑62. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2008.04.014.
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_theme.php?id_th=6&id_lex=53
ECG n°11 – Réponse
Interprétation
- Rythme sinusal, irréguliers, associant une onde P suivi d’un complexe QRS fin puis d’un QRS large dont la morphologie est variable sans activité atriale en amont, ne survenant pas sur l’onde T du complexe précédent.
- FC=60bpm
- Axe normal
- Sous décalage ST en inférieur (DII DII aVF) et antérieur (V2-V4), ST+ limite en aVL, isolé
=> Extrasystoles supraventriculaires, bigéminées, de morphologie variable, à couplage normale sans phénomène R/T.
=> Devant les troubles de repolarisation associés, étiologie ischémique ? chatterjee ?
Présentation
Extra-systoles – critères de gravité
- > 10000 /24h (chiffre difficile à quantifier aux urgences), il faut être vigilant s’il y a > 6/min ou >30/H
- ESV rapides (> 250 /min)
- Couplage court (RR < 300ms) avec risque de phénomène R/T
- Polymorphismes des ESV
- Répétition des ESV :
- salves d’ESV = varie d’un auteur à l’autre mais au moins > 3 successives
- ESV soutenue > 30 sec = tachycardie ventriculaire
- Aggravation par l’effort
Effet Chatterjee
Définition
L’effet Chartterjee ou mémoire cardiaque, est un trouble de la repolarisation ventriculaire secondaire a une dépolarisation anormale (BBG, un TV, WPW,stimulateur cardiaque, ou comme dans ce cas, une ESV) .
Physiopathologie
Ce phénomène est objectivé par des ondes T inversées, transitoires et diffuses qui disparaissent après quelques heures ou mois (variable selon la durée de l’anomalie initiale), en relation avec la libération locale d’Angiotensine II. De même, plus la stimulation est prolongée, plus l’onde T neg est profonde.
Cet effet mémoire cardiaque est a connaître car pro-arythmogène pouvant entrainer par lui même des arythmies ventriculaires dangereuses.
ECG
L’effet de Chartterjee se présente sous forme d’ondes T inversées dans le precordum mimant l’aspect qu’une ischémie sous épicardique.
En cas d’hésitation, entre un effet mémoire et un vrai trouble ischémique, il faut chercher à vérifier la combinaison suivante (Sen=92%, Sp=100% pour un effet mémoire) proposée par Shvilkin et col. :
- onde T positive en DI
- onde T positive ou iso-electrique en VL
- onde T négative en précordiale plus ample que l’onde T négative en D3
- patient electro-entrainé
Bibliographie
Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, Borggrefe M, Della-Bella P, Dickfeld T, et al. EHRA/HRS/APHRS Expert Consensus on Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm. 2014 Oct;11(10):e166–96.
Shvilkin A, Ho KKL, Rosen MR, Josephson ME. T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads. Circulation. 2005 Mar;111(8):969–74.
ECG n°12 – Question
Quel(s) est(sont) le(s) trouble(s) de conduction observé(s) ? Quel en est le risque ? Quel(s) traitement(s) proposez vous ?
ECG n°10 – Question/Réponse
Interprétation
- Pas de réglages identifiés. C’est l’occasion de vous rappeler la nécessité de vérifier les réglages. Ici la cadence ventriculaire est rapide > 150bpm (ce qui pourrait correspondre à une vitesse de défilement trop lente), l’amplitude des QRS et des ondes T en antérieur pourrait être surévalué par un voltage trop haut.
- Il est difficile d’identifier avec certitude l’activité atriale stimulant le ventricule. J’ai identifié sur ce tracé 2 ondes P potentielles (Flèche rouge et Flèche verte). Je ne pense pas qu’elles correspondent au même auriculogramme. Il n’y a pas d’onde P rétrograde. Dans les deux cas nous avons affaires à une trachycardie atriale, mais il existe peut être une voie accessoire si l’on retient l’onde P indiquée par une flèche rouge comme stimulant le ventricule mais il n’y a pas de syndrome de pré-excitation. Il faudrait ralentir la FC pour mieux l’identifier, quoi que, c’est peut être pas une bonne idée vu la suite…
- L’espace PR est ~80ms dans l’un ou l’autre cas
- Les QRS sont fins mais leur amplitude varie d’un complexe à l’autre, il faut évoquer une alternance électrique.
- Il n’y a pas de trouble de repolarisation évident
=> L’association tachycardie, alternance électrique (et rabotage des ondes R non présent ici) doit vous faire suspecter une tamponnade : échographie.
Présentation
Triade de la tamponnade
- QRS microvoltés
- Tachycardie
- Alternance électrique
Alternance électrique
C’est une succession de P-QRS-T dont l’amplitude varie en passant d’un voltage normal à une amplitude diminuée.
Ce phénomène est lié au mouvement pendulaire du cœur dans une cavité liquidienne. Il s’approche ou s’éloigne des électrodes, le signal électrique responsable de la systole est donc capté plus ou moins loin en fonction de sa position.
Cette triade avec alternance électrique concernant le P-QRS-T est importante dans le diagnostic de tamponnade. Il existe en effet d’autres situations physiologiques et pathologiques dans les quelles seuls l’amplitude des QRS varie :
- Mouvements importants de la cage thoracique
- Pneumothorax étendu
- Bloc de branche intermittent, aberration de conduction
- Bigéminisme ventriculaire
Bibliographie
https://www.e-cardiogram.com/index.php
Mugmon M. Electrical alternans vs. pseudoelectrical alternans. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2012 Jan;2(1):17610.
Mathur AP, Saini A, Lucas BP, AlYousef T, Margeta B, Mba B. Diagnostic Accuracy Retrospectively of Electrocardiographic Findings and Cancer History for Tamponade in Patients Determined to Have Pericardial Effusion by Transthoracic Echocardiogram. The American Journal of Cardiology. 2013 Apr;111(7):1062–6.
ECG n° 11 – Question
ECG n°8 – Réponse
Interprétation
- Rythme régulier avec onde P précédant chaque QRS et onde P positive en D1 et aVF. Pour autant le rythme ventriculaire n’est pas sinusal, on le détaille ensuite.
- Espace PR > 200ms
- QRS élargis dans toutes les dérivations avec une onde R de croissance initiale lente dans les dérivations latérales plutôt évocatrice d’un retard gauche
- A la naissance de chaque QRS, on observe un spike (entouré en rouge) signifiant une dépolarisation stimulée.
- Trouble de la repolarisation avec perte de discordance, en présence de ce retard gauche, dans les dérivations latérales, sus décalage du segment ST en V4 (en jaune) et discordance préservée en V2-V3 mais segment ST surélevé de plus de 5 mm (en vert).
=> Probable SCA ST+ chez un patient électro entrainé.
Présentation – Bloc de branche gauche et syndrome coronarien aigu.
Introduction
L’existence d’un bloc de branche gauche gène le diagnostic d’infarctus par modification importante de la dépolarisation. Le cas est le même en présence d’un entrainement électro systolique.
La dépolarisation du VD précède celle du VG, laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Dans une large majorité des cas, la sonde de stimulation d’un pacemaker à l’étage ventriculaire, se met en apical droit.
Physiologie
En cas de bloc de branche, syndrome de préexcitation, rythme ventriculaire, rythme électroentraîné, et hypertrophie ventriculaire sévère, la discordance de polarité qui existe entre repolarisation et dépolarisation est appropriée si :
- la déviation du segment ST est opposée à l’orientation de la déflexion principale du QRS (onde R ou onde S)
- l’amplitude de la déviation du segment ST est proportionnelle à l’amplitude du complexe QRS
Pathologie
Cette règle est à l’origine des critères des Sgarbossa pour la détection d’un infarctus en cas de situation provoquant un retard de dépolarisation du ventricule gauche.
Bibliographie
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012 Oct 1;33(20):2551–67.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019 Jan 14;40(3):237–69.
Myriam Kaddour, Haran Burri. Diagnostic d’un infarctus chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. Rev Med Suisse 2018; volume 14. 1083-1088
Arnaud Naville, Arnaud Perrier. Diagnostic ECG de l’infarctus en cas de bloc de branche gauche connu ou d’entraînement ventriculaire. Rev Med Suisse 2013; volume 9. 1886-1891
https://www.e-cardiogram.com/index.php
ECG n°9 – Réponse
Interprétation
- Réglages vérifiés et normaux
- Onde P régulières, de morphologie normale, parfois masquée dans un QRS (flèche rouge pointillée)
- Les ondes P ne sont pas suivies régulièrement d’un QRS, il n’y a pas de schéma auriculo/ventriculogramme reproductible (qui pourrait nous orienter vers un autre trouble de conduction)
- Les QRS sont larges, de type retard gauche (aspect rS de V1 à V3 et rR’ en V5-V6)
- La cadence ventriculaire n’est pas très lente ~50bpm
- Pas de trouble de repolarisation évoquant l’hypothèse d’une cause ischémique. On retrouve bien une discordance électrique en présence de ce retard gauche avec dans les dérivations latérales un segment ST négatif (onde T qui devient positive ensuite) et un axe QRS nettement positif.
Présentation – BAV 3
Définition
Le Bloc Auriculo Ventriculaire (BAV) de type 3 correspond à une interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules. Il se manifeste à l’ECG par une activité ventriculaire indépendante de l’activité auriculaire. On parle de dissociation auriculo-ventriculaire.
Physiopathologie
La lésion responsable du blocage est le plus fréquemment située dans le tronc du faisceau de His ou ses branches de conduction (bloc infra-nodal). Elle est parfois située dans le nœud AV (bloc intranodal).
Il nait alors un foyer automatique sous-jacent, par existence d’une activité électrique spontanée en l’absence de stimuli électrique, c’est un pacemaker physiologique.
Selon le niveau de blocage le réseau hissien ou ventriculaire, prend la commande du cœur (rythme d’échappement). En l’absence d’échappement, ce BAV peut conduire à une mort subite.
L’étiologie qui domine est la dégénérescence fibreuse du réseau de conduction (maladie de Lenègre). Ce bloc est parfois paroxystique et constitue la troisième cause de syncope organique, après les TV et le bloc sino-auriculaire
Sur le tracé
L’aspect électrique classique est celui d’une dissociation AV complète avec des QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins rapide selon la hauteur de l’échappement.
Lorsque le foyer d’échappement est proximal (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His), les complexes QRS sont “fins” (< 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-50 batts/min.
Lorsqu’il est distal, le cas le plus fréquent, ces complexes sont “larges” (≥ 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-20 batts/min.
Traitement
Le bloc intranodal complet peut être sensible à l’atropine ou l’isoprénaline, en revanche le bloc infra-nodal ne l’est pas. L’isoprénaline peut néanmoins accélérer la fréquence des complexes d’échappement et améliorer ainsi l’hémodynamique (avec un risque d’hyperexcitabilité ventriculaire type TV). Le traitement repose sur un stimulateur externe.