ECMU n°4 – Question

Quelle région est explorée ? Quelles sont les coupes réalisées ? Quelle(s) anomalie(s) retrouvez vous ? Quel(s) impact(s) peut(vent) avoir de telles images dans la prise en charge d’un ACR ?

ECMU n°3 – Réponse

Il s’agit d’une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.

Les lithiases sont identifiables par leur localisation (déclive dans la vésicule biliaire), mobile et hyperéchogène (brillante à l’écran) à la différence de la bile contenue dans la vésicule qui est anéchogène.

Ces structures très réfléchissantes bloc le passage des ultrasons (à la différence des tissus avoisinant) et forme un cône d’ombre en arrière. Les ultrasons qui traversent la vésicule sans obstacle, non atténués par la bile, donnent une brillance importante en arrière de la vésicule appelée “renforcement postérieur”.

Il n’existe pas ici de complication, la vésicule biliaire n’est pas dilatée (diamètre transversale < 4cm) et les parois sont fines (<4mm).

L’image anéchogène à droite de la vésicule biliaire fait partie de cette vésicule. Il existe physiologiquement un repli muqueux au niveau de l’infundibulum. Pris en coupe sur le premier cliché, il peut faire croire à l’existence d’une autre structure liquidienne.

ECG n°6 – Réponse

Interprétation

  • Réglages normaux
  • Activité atriale désordonnée dessinant un “toit d’usine” en V1 et V2 à une cadence de 300bpm
  • QRS fins, cadence ventriculaire lente à 36bpm
  • QTc=500ms
  • Onde T négative dans les dérivations latérales (V4-V6) avec discret sous décalage

La présence d’une bradycardie extrême sans rythme d’échappement doit vous faire évoquer le diagnostic de SSS (Sinus Sick Syndrome), ce d’autant que le rythme sous jacent est une tachycardie supra-ventriculaire (un flutter probablement ici).

Il existe également un trouble de repolarisation qui n’est pas en lien avec le SSS et doit faire l’objet d’exploration en fonction du contexte.

Même si l’ECG est caractéristique d’une SSS, il faut exclure un trouble métabolique sous jacent.

Présentation – SSS

L’étiologie la plus fréquente est la dégénérescence cellulaire (fibrose) du nœud sinusal et/ou de la jonction sino-auriculaire, fréquente chez les personnes âgées.

Il existe d’autres étiologies qu’il faut toujours rechercher :

  • hypertonie vagale
  • hyperkaliémie
  • IDM
  • hypothyroïdie
  • médicaments (antiarythmiques, morphine, psychotropes)

Des tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter et tachycardie atriale ectopique) y sont fréquemment associées en raison d’anomalies diffuses de conduction et d’automatisme au sein des oreillettes (maladie rythmique de l’oreillette ou « syndrome bradycardie-tachycardie »).

Il s’agit d’un syndrome (« sick sinus syndrome ») dont les mécanismes en sont nombreux :

C’est la cause la plus fréquente de pose de pace-maker.

Bibliographie

Ferrer MI. The Sick Sinus Syndrome. Circulation. 1973 Mar;47(3):635–41.

Da Costa D. ABC of clinical electrocardiography: Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 2002 Mar 2;324(7336):535–8.

Walsh-Irwin C, Hannibal GB. Sick Sinus Syndrome: AACN Advanced Critical Care. 2015;26(4):376–80.

De Ponti R, Marazzato J, Bagliani G, Leonelli FM, Padeletti L. Sick Sinus Syndrome. Cardiac Electrophysiology Clinics. 2018 Jun;10(2):183–95.

ECMU n°2 – Réponse

Se succède une fenêtre sous xyphoïdienne en coupe transversale et une apicale 4 cavités.

On observe un épanchement péricardique de grande abondance, circonférentiel, sytolo-diastolique.

Avec retentissement sur les cavités droites qui se collabent et dont l’expansion est impossible en diastole.

L’association d’un épanchement péricardique de grande abondance et d’un collapsus des cavités droites signe le diagnostic de tamponnade.

NB : un épanchement péricardique n’est significatif qu’en diastole et s’il doit être mesuré, ne doit l’être qu’en diastole.

ECG n°5 – Réponse

Interprétation

  • Réglages normaux
  • Rythme irrégulier, tachycardie avec FC ~150bpm
  • Pas d’ondes P clairement visualisées
  • QRS fins, pas de schéma ventriculaire répété sur le tracé long
  • Axe gauche
  • Pas de trouble de repolarisation

=> Tachycardie supra ventriculaire sur fibrillation atriale

Devant toute tachycardie (FC > 100 bpm) : QRS larges ou fins ? Activité atriale ? Rythme ventriculaire régulier ? Schéma ventriculaire ?

Présentation : Tachycardie à QRS fins

Régulière

Tachycardie sinusale/atriale ectopique

  • Ondes P visibles, rythme ventriculaire régulier
    1. Par phénomène adaptatif sur étiologie extra cardiaque : anémie, sepsis, EP, hyperthyroïdie, sevrage, grossesse, toxique.
    2. En lien avec un foyer ectopique atrial. On retrouve des ondes P’ dont la morphologie diffère des ondes P du rythme sinusal.

Flutter

  • Activité atriale rapide à environ 300 bpm et réponse ventriculaire plus lente.
  • Les ondes P se suivent sans retour à la ligne isoélectrique donnant un aspect de sinusoïde “en toit d’usine”.
  • La conduction auriculo ventriculaire peut être saturée (période réfractaire) par l’afflux électrique atriale provoquant une activité ventriculaire plus ou moins régulière (flutter à conduction variable).

Tachycardie Jonctionnelle

  • Les étiologies sont multiples et le diagnostic compliqué tant l’analyse du tracé doit être minutieuse. Il faut si possible analysé le mode d’entrée dans cette tachycardie avec un tracé décrivant le moment de transition et ensuite faire une analyse fine de l’auriculo-ventriculogamme.
    1. Tachycardie par ré entrée intranodale (TRIN)
    2. Tachycardie par voie accessoire (WPW)

C’est deux éléments seront détaillés dans une autre présentation.

Irrégulière

Fibrillation atriale

  • Activité mécanique anarchique des oreillettes avec perte de contractilité efficace provoquée par une activité électrique désordonnée. Aspect de trémulation de la ligne de base.
  • Intervalle RR qui est variable, expliquant l’irrégularité de la cadence ventriculaire.

Tachycardie atriale multifocale

  • Forme particulière de tachycardie atriale. Il existe au moins 3 ondes P’ d’activité irrégulière.
  • Précède souvent un passage en FA

Bibliographie

Saoudi N, Deharo JC. Précis de rythmologie. Éditeur Paris, Sauramps Médical 2005.

Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to revise the 2001 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation): developed in collaboration with the european heart rhythm association and the heart rhythm society. Circulation 2006 ; 114 (7) : e257-354.

https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2008/donnees/pdf/035_torres.pdf

https://sfcardio.fr/sites/default/files/Enseignement/CNEC/Ref_Cardiologie.pdf

http://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=t&id_lex=603

ECG n°4 – Réponse

Interprétation

  • Rythme sinusal et régulier (onde P indiquées par flèche rouge)
  • FC à 100 bpm
  • Axe gauche
  • Retard de progression des ondes R avec transition tardive en V5
  • QRS fins, pas d’onde de nécrose
  • Segment ST iso-électrique
  • Ondes T négatives en forme de S italique
  • QTc à 558ms

=> évocateur d’une hypokaliémie, imprégnation en amiodarone ou quinine.

Présentation

Étiologie à évoquer sur une onde T inversée

Une onde T inversée est négative dans les dérivations où l’onde R est dominante ou positive dans les dérivations où l’onde S est dominante.

L’interprétation isolée de la morphologie d’une onde T anormale est difficile et source d’erreur. Il faut toujours y associer l’interprétation du segment ST. La conclusion hâtive d’ischémie myocardique n’est pas rare.

Physiologique

L’onde T est normalement négative en aVR et en V1; une inversion peut également être physiologique de V1 à V3 chez l’enfant ou chez l’athlète; l’onde T peut également être négative en DIII et plus rarement en aVF. Le terme inversion est utilisé pour différencier le cas de ce qui est le plus fréquemment décrit, en revanche il ne s’agit pas d’une vraie inversion dans la mesure où elle est associée à une onde S dominante.

Pathologique

Toute onde T négative sera considérée pathologique lorsqu’elle est retrouvée dans une dérivation inattendue ou alors si elle est précédemment décrite comme étant positive. Mais elle ne représente rien de spécifique car observée dans de nombreuses situations.

Une atteinte systématisée : ischémique

Une atteinte diffuse : Péricardite, trouble de conduction ou du rythme (bloc de branche, stimulateur, effet Chatterjee), hypertrophie ventriculaire, trouble métabolique, imprégnation digitalique ou lithium, hémorragie sous arachnoïdienne.

Lorsque l’atteinte est diffuse, associer la morphologie du segment ST, du QT et de l’onde T peut orienter vers l’étiologie

  • ST descendant à convexité supérieure : hypertrophie VG ou hypertrophie VD, d’un bloc de branche ou d’une préexcitation
  • ST ascendant : trouble fonctionnel secondaire à une tachycardie, un collapsus, une cardioversion ou une repolarisation atriale. Mais une étiologie ischémique ne peut être écartée.
  • ST descendant en cupule : imprégnation digitalique ou une hypercalcémie.
  • S italique couché avec prolongation de l’intervalle Q-T évoque une imprégnation en amiodarone, en quinidine ou une hypokaliémie.
  • sous décalage modéré (≤ 1 mm) mais diffus, avec microvoltage peut se rencontrer au cours d’un épanchement péricardique

Bibliographie

Rautaharju, Pentti M., Borys Surawicz, et Leonard S. Gettes. « AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram ». Journal of the American College of Cardiology 53, no 11 (mars 2009): 982‑91. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.014.

http://www.e-cardiogram.com/

https://www.cardiocases.com/fr