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ECG n° 15

Bilbiographie

Al-Khatib SM, Arshad A, Balk EM, Das SR, Hsu JC, Joglar JA, et al. Risk Stratification for Arrhythmic Events in Patients With Asymptomatic Pre-Excitation: A Systematic Review for the 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Journal of the American College of Cardiology. avr 2016;67(13):1624‑38.

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

http://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=s&id_lex=416

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ECG n°14 – Réponse

Interprétation

  • Réglages vérifiés, normaux
  • Tachycardie (difficile de savoir si régulière ou non vu la rapidité de la cadence ventriculaire)
  • FC=180ms
  • QRS larges > 120ms dans toutes les dérivations
  • Repolarisation ininterprétable

=> Tachycardie à QRS large

Ce qui nous intéresse désormais est de connaitre la nature du rythme sous jacent. Le traitement n’est pas le même et l’évolution n’est pas la même.

Il s’agit ici d’une tachycardie à QRS large. Le premier élément de l’algorithme de Vereckei est retrouvé ici, à savoir la présence d’onde P indépendante des QRS (flèche bleue). S’il vous est difficile de l’admettre, dérouler l’ensemble de l’algorithme confirmera cette hypothèse.

Présentation – Tachycardie à QRS larges

Irrégulières :

Fibrillation atriale + bloc de branche

  • bloc de branche organique pré existant
  • bloc de branche fonctionnel : aberration de conduction ( l’influx de dépolarisation supraventriculaire parvient dans une branche du faisceau de His encore en période réfractaire)
  • voie accessoire

Régulière

  • tachycardie atriale ou flutter avec bloc de branche
  • tachycardie jonctionnelle
    • par réentrée intranodale
    • voie accessoire
  • tachycardie ventriculaire
  • torsade de pointe
  • RIVA

Algorithme

SFMU 2015

Traitements

Bibliographie

Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. European Heart Journal. 28 nov 2006;28(5):589‑600.

Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. mai 1991;83(5):1649‑59.

Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. oct 2015;95:1‑80.

SFMU 2015 – Les tachycardies à QRS Larges

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ECG n°13 – Réponse

ECG n°13 – Question

Interprétation

Premier tracé

  • Rythme sinusal et régulier
  • Espace PR < 200ms
  • QRS fins
  • Sus décalage du segment ST en latéral haut (DI, aVL) et antérieur (V2-V5) avec miroir en inférieur

=> STEMI ( ST Elevation Myocardial Infarction ) antérieur étendu

Second tracé

  • Rythme régulier
  • Non sinusal, pas d’onde P visualisée
  • QRS large
  • sus décalage ST en latéral haut et sous décalage inférieur

=> Rythme idio ventriculaire accéléré

Présentation – RIVA

Définition

RIVA : Rythme Idio Ventriculaire Accéléré

C’est un rythme ventriculaire consistant en 3 complexes consécutifs ou plus, monomorphiques d’installation et de terminaison progressive.

Ce rythme naît d’un foyer ventriculaire ectopique dont la cadence excède le rythme sinusal.

Signes ECG

  • Un rythme régulier
  • Fréquence comprise entre [50-110] Batt/min, qui le différencie :
    • d’un échappement ventriculaire plus lent <50 batt/Min
    • d’une tachycardie ventriculaire plus rapide >110 batt/min
  • Présence de 3 ou plus complexes ventriculaires
  • Des QRS très larges > 120 ms, d’axe électrique pouvant être différent des ECG antérieur selon la localisation du foyer ectopique
  • Présence de complexes de fusion ou de capture 
  • Possible compétition entre les foyers sinusal et ectopiques, se traduisant par une alternance de rythme. Dans ce cas, fréquemment dissociation atrio ventriculaire avec nombreuses captures sinusales. 

Étiologies

  • La plus fréquente et de loin : phase de reperfusion d’un infarctus myocardique 
  • Beta sympathomimétiques tels que l’Isoprenaline ou l’Adrenaline 
  • Iatrogènes: Digoxine, Cocaine, certains anesthésiques volatiles (ex Desflurane) 
  • Troubles ioniques
  • Cardiomyopathie, pathologie cardiaque congénitale, myocardites
  • Retour de circulation après l’arrêt cardiaque 

Traitement

  • Rythme bénin ne nécessitant aucune thérapeutique spécifique
  • Cède spontanément
  • Se limiter au traitement de la cause

Spécificité 96%, Sensibilité 38%

Bibliographie

Gildea, Thomas. « ECG Diagnosis: Accelerated Idioventricular Rhythm ». The Permanente Journal, 2018. https://doi.org/10.7812/TPP/17-173. R

Riera ARP, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries. Indian Pacing and Electrophysiology Journal;2010; 10(1):40-48 

https://litfl.com/accelerated-idioventricular-rhythm-aivr

https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=r&id_lex=366

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ECG n°12 – Réponse

Interprétation

  • Rythme sinusal et régulier, les ondes P sont parfois confondues à l’onde T laissant apparaitre un aspect d’onde T bifide en V1-V2. En observant d’autres dérivations on comprend la fusion des ondes T et P, en particulier en V3-V4.
  • espace PR allongé > 200ms (zone verte)
  • QRS large avec aspect de bloc de branche droit
  • Axe dévié à gauche à -60°
  • Trouble de repolarisation en rapport avec le bloc de branche droit

=> BAV 1 + BBDt + HBAG (QRS élargi + déviation axiale hyper gauche) : bloc trifasciculaire

Présentation – Bloc fasciculaire

Définition

Les blocs fasciculaires sont des bloc infra nodaux en rapport avec l’atteinte de l’un des trois faisceaux du réseau hissien.

On distingue donc :

  • Bloc de branche droit (BBD) : atteinte de la branche droite
  • Bloc de branche gauche (BBG) : lésion des 2 faisceaux de la branche gauche
  • Atteinte isolée de l’une des branches gauches (Hémibloc)
    • Faisceau antérieur gauche = bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) : QRS < 120 ms et axe dévié à gauche > -30°
    • Faisceau postérieur gauche = bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG) : QRS d’environ 120 ms et axe dévié à droite > + 120°

Bloc bifasciculaire

Ils concernent l’interruption de 2 branches parmi les 3 divisions du faisceau de His :

BBD + Bloc fasciculaire antérieure gauche (BFAG)

  • Fréquent dans l’évolution des cardiopathies mais évolue rarement vers BAV3
  • Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique
  • Si association avec BAV1 → possible bloc trifasciculaire et donc exploration nécessaire

BBD + Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG).

  • Rare mais évolue toujours vers BAV3
  • Indication à la pose d’un stimulateur cardiaque

BBG est un bloc bifasciculaire : BFAG + BFPG

  • Pas d’indication à la pose d’un PM si asymptomatique, recommandé si insuffisance cardiaque

Bloc trifasciculaire

Interruption des 3 faisceaux de division du faisceau de His : BBDt, BFAG, BFPG.

  • Indication à la pose d’un PM devant un risque évolutif important vers un BAV complet

Il peut se manifester sous plusieurs formes :

  • Alternance BBD complet et BBG complet
  • Association BBD complet et hémi-bloc antérieur gauche en alternance avec hémi-bloc postérieur gauche
  • Association BAV 2 Mobitz II et Bloc de branche complet (droit ou gauche)
  • Association BAV 2 type I et bloc bifasciculaire complet et permanent
  • Association BAV 1 et bloc bifasciculaire complet et permanent

Bibliographie

Epstein, Andrew E., John P. DiMarco, Kenneth A. Ellenbogen, N. A. Mark Estes, Roger A. Freedman, Leonard S. Gettes, A. Marc Gillinov, et al. « ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities ». Heart Rhythm 5, no 6 (juin 2008): e1‑62. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2008.04.014.

Bifascicular Block
Trifascicular Block

https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_theme.php?id_th=6&id_lex=53

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