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Toujours travailler en ayant défini son objectif de sédation et d'antalgie

 

Objectifs

• Analgésie = un des objectifs prioritaires lors de la prise en charge des patients algiques en SMUR et au SAU.
• Sédation complémentaire éventuellement associée = lutte contre l'anxiété et le stress.
• Grande variabilité interindividuelle en matière d'analgésie - sédation : bénéfices, effets indésirables.
• Utilisation raisonnée des produits d'analgésie - sédation, avec des objectifs adaptés en fonction de la pathologie et de la situation clinique, mais aussi des effets des produits. Privilégier l’analgésie multimodale qui consiste à associer des médicaments analgésiques et des techniques ayant des sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives voire synergiques.
• Evaluation systématique et régulière de la douleur et du niveau de sédation durant la prise en charge, scores retranscrits sur le dossier médical du SMUR et des Urgences du patient.

Avertissement : L'usage de chacun des médicaments de cette POS nécessite une connaissance parfaite de celui-ci par le prescripteur : Indications, CI et précautions d'emploi, délai et durée d'action, particularités de l'administration.

Evaluation de la douleur

voir échelles d'évaluation de la douleur

 

Evaluation de la sédation

voir échelles d'évaluation de la sédation

 

Patient en ventilation spontanée

schéma thérapeutique

initial : analgésie médicamenteuse initiale/induction analgésique (30 premières minutes)

EN<3	3=<EN<6	EN>6
- Paracétamol 1 g (protocole paracétamol Lyoc dès IOA)	- Paracétamol 1 g - Envisager d’emblée la morphine titrée en cas de situations douloureuses prévisibles. - MEOPA : délai action de 3 min après le début inhalation (brûlé, relevage/installation, accouchement) (Cf. protocole dès IOA) Thérapeutiques disponibles au SAU - Penthrox 1 à 2 dispositifs si douleur d’origine traumatique et EN>4 (Cf. protocole dès IOA). - Paracétamol + codéine PO 1 à 2 cp toutes les 6h. - Tramadol 50mg PO toutes les 4-6h. - Nefopam 20mg en IVL sur 20min toutes les 4h (effets secondaires vitesse injection dépendants). Dose max 120mg par 24h. - Kétoprofène 100 mg en IVL (15 min.) Indications : colique néphrétique (sauf si fièvre), céphalées, douleur inflammatoire (rhumatologie) ou post traumatique. CI : UGD, asthme, Ins. rénale ou hépatique. A éviter chez les personnes âgées.	- Morphine titrée en bolus (Cf. ci-contre) : Seule ou en association avec : - Kétamine IV TRÈS LENT 0,2mg/kg Thérapeutiques disponibles au SAU - Morphine orale titrée : En dehors des douleurs d’origine néoplasique, en première intention essai de RAD avec palier 2, sinon privilégier le sulfate de morphine pour une durée la plus courte possible et réévaluation.

entretien et complément

Entretien	Thérapeutiques complémentaires	Anxiolyse/sédation	Sédation procédurale	Cardioversion
SAU : Envisager PCA morphine Si étiologie non curable immédiatement ou si douleur prévisible dans le service/pendant le transfert et patient coopérant/capable de comprendre l’utilisation. Réglage de base (pré rempli dans HEO dans item PCA) : Pas de débit continu, bolus de 1mg, période réfractaire 8min, dose max sur 4 heures 20mg. Si échec ou impossibilité VVP/situation particulières et EN > 6 envisager la voie intra nasale ou IM Kétamine:  0,5mg/kg IM ou 0,5mg/kg à 1mg/kg intranasal (dispositif MAD300) Sufentanyl: 0,3 à 0,5 μg/kg intranasal (dispositif MAD300) Si EN < 3 et/ou Ramsay >2 et/ou FV < 12 c/min STOP Morphine Si bradypnée < 10 c/min, Naloxone titrée 1 à 2 μg/kg toutes les 3min puis entretien 1 à 2 μg/kg/h.	Bloc ilio-fascial : fracture de la diaphyse fémorale et plaies du genou (Cf. POS ALR) Anesthésie générale : à envisager si : § Douleur intense persistante + signes de surdosage en morphine § Après s'être assuré d'avoir mis en œuvre tous les autres moyens d'analgésie SAU douleur abdominale spastique: Phluoroglucinol (Spasfon®) 80 à 160mg (2 à 4 ampoules) en IVL nausées liées aux morphiniques: Ondansetron (Zophren®) 4mg en IVL :	Envisageable si anxiété ou agitation persistantes malgré analgésie bien conduite, Potentialisation des effets dépresseurs respiratoires: Midazolam titré 1 mg toutes les 5 min jusqu'à obtenir Ramsay 2	Geste attendu court et douloureux (réalignement membre/réduction luxation...) POS dédiées	Deux stratégies thérapeutiques possibles : 1) ISR + IOT-et ensuite CEE avec maintien IOT/VAC/sédation. Discuter admission en réanimation ou en cardiologie avec réveil et extubation à l'arrivée 2) sédation procéduraleavec Propofol 0,3 mg/kg et CEE.

médicaments disponibles

Objectifs

- EN < 3 (ou EVS ≤ 2)
- Algoplus < 2
- Score de Ramsay = 2 (après analgésie correcte)
- Score de RASS 0 à -2 (après analgésie correcte)

Précautions générales

- Surveillance clinique rapprochée, notamment fréquence ventilatoire (FV)
- Matériel de ventilation et d'aspiration à proximité
- Monitorage des fonctions hémodynamiques et ventilatoires (FC, PNI, FV via courbe ETCO2, SpO2)
- Si SpO2 < 95%, oxygénothérapie complémentaire
- Réévaluation régulière de la douleur 
- Privilégier une analgésie multimodale

Analgésie non médicamenteuses

- Communiquer, expliquer les gestes au patient
- Soustraire d'un milieu "agressif"
- Ré-axer et immobiliser les fractures, réchauffer.
- Patch lidocaïne : dès l’accueil si gazométrie ou PL
- Pack réfrigérés : entorses, contusions

Paracétamol

- A adapter selon le cas :
§ soit Perfalgan® 1 g IVL (15 min.)
§ soit Paracétamol Lyoc® 500 mg x 2 sublingual
- Paracétamol Lyoc® :
§ Délai d'action et efficacité identique au Perfalgan (coût nettement moindre)
§ Pas de problème en sublingual pour une éventuelle anesthésie générale

Choix d'un palier2 (codéine, tramadol, nefopam)

A éviter chez les personnes âgées car risque élevé de complications (globe vésical, fécalome, confusion).
Préférer de petites doses de morphine mieux tolérées.
Nefopam peut être utilisé pour les douleurs neuropathiques avant thérapeutiques spécifiques.

Morphine

• Opioïde de référence en extra hospitalier :
  - Titration en bolus de 2 à 3mg en fonction du poids, toutes les 5min.
  § 2mg si < 60kg OU si fonction rénale altérée OU si plus de 75 ans
  § 3mg si > 60kg
  - Possibilité de bolus initial de 0,1mg/kg
  - Soulagement moyen en 3 bolus (15min)
  - Antagoniste si dépression respiratoire : Naloxone.

Alternative possible au SAU

- Possibilité titration orale par Sulfate de morphine - Oramorph® (20mg/1mL) ou Chlorhydrate d’oxycodone
- Oxynorm® (5mg ou 10mg en fonction du poids)
0,3mg/kg de morphine à libération immédiate (LI), si insuffisamment soulagé à une heure refaire la même dose. Idem heure suivante.
Dose toutes les 4h = dose nécessaire totale à la titration initiale (H1 + H2...)
Rester sur une forme à LI pendant 24 à 48h le temps d’adapter l’antalgie.

Kétamine

- Attention à la dilution (ampoules de 250 mg en SMUR,50mg au SAU)
- Attention à la vitesse d'injection

Voie intranasale

Utiliser le dispositif MAD 300  Kétamine, Sufentanyl ou Midazolam
- Le volume idéal est 0,2 à 0,3 ml par narine sans dépasser 1 ml par narine
- Ne pas diluer le médicament
- Maintenir la tête du patient en arrière avec la main libre
Appliquer l’embout dans la narine Injecter rapidement pour obtenir une vaporisation du médicament
En fonction de la quantité de médicament à injecter, changer de narine

Patient en ventilation mécanique

schéma thérapeutique

Mise en route et adaptation initiale

Score de Ramsay spontané ≥ score souhaitable :
Pas de sédation-analgésie complémentaire systématique et réévaluation régulière, notamment de la douleur.

Score de Ramsay spontané < score souhaitable :
- Midazolam 1 à 5 mg/h à la SE (dose de charge après l’IOT est de 1 à 10mg)
- associé à Sufentanil 0,1 à 0,5μg/kg/h à la SE (dose de charge après l’IOT est de à 0,05 à 0,1μg/kg).
- Adaptation par paliers progressifs toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à obtention du score de Ramsay souhaité, en surveillant les effets délétères. Si pathologie douloureuse, privilégier l'analgésie

Lors d'une prise en charge pour transfert

- Évaluer les conséquences possibles du transfert en termes d'augmentation du stress, de l'anxiété et de la douleur
- Favoriser le maintien de la sédation-analgésie avec les produits déjà administrés (stabilité). Si nécessaire, augmenter la posologie de ces produits

Sédation par Morphine+ BZD insuffisantes ou mal tolérées (hémodynamique)

Remplacer Midazolam OU Sufentanyl par un 3e produit, déterminé en fonction de l'hémodynamique :

• Si Hémodynamique (potentiellement) instable :
  • Ajouter Kétamine 2 à 3 mg/kg/h à la SE
  • Stopper Sufentanyl (si pathologie non douloureuse) OU Hypnovel (si pathologie douloureuse)
• Si Hémodynamique stable :
  • Ajouter Propofol 2 mg/kg/h à la SE ± bolus de 1 mg/kg (chez le sujet > 75ans, éviter le bolus et débuter à 1mg/kg/h). Puis possibilité d’augmenter jusqu’à 4 mg/kg/h en fonction des besoins.
  • Stopper Sufentanyl (si pathologie non douloureuse) OU Hypnovel (si pathologie douloureuse)

Curarisation

Produits et posologie :
- Privilégier des bolus répétés (si nécessité de poursuivre la curarisation après le bolus initial) plutôt qu'un entretien au PSE
- Réserver l'entretien au PSE aux situations avec un délai d'admission en réanimation long

• Cisatracurium (Nimbex®) :
  • bolus initial 0,10 à 0,15 mg/kg, à répéter si besoin
  • entretien (à éviter) : 0,15mg/kg/h PSE.
• Atracurium (Tracrium®) :
  • bolus initial 0,5 mg/kg IV, à répéter si besoin
  • entretien (à éviter) : 0,1 mg/kg/h IVSE

 

Eléments généraux

Bénéfices attendus

• Améliorer le confort physique et psychique du patient par l’analgésie, l’anxiolyse et une sédation.
• Faciliter la ventilation mécanique et les gestes invasifs
• Sans provoquer d'effets secondaires hémodynamiques délétères, variables d'un individu à l'autre.
• Sans masquer une correction insuffisante de l'hématose par réglage inadapté du ventilateur.

Objectifs à atteindre en pratique

Pas de sédation systématique sans avoir déterminé l'objectif attendu pour le patient et selon sa situation
- Score de Ramsay entre 2 et 5 selon la pathologie, associée à une analgésie suffisante, ou score de RASS entre 0 et -1.

• Pathologie neurologique médicale ou traumatique avec Souffrance Cérébrale Aiguë :
  • Ramsay 5/RASS -4 -5, y compris lors des gestes thérapeutiques type aspiration trachéale ou de la mobilisation (but = limiter la PIC et la conso. cérébrale d'oxygène)
  • SDRA, hypoxémie majeure, asthme aigu grave :
    • Ramsay 5/RASS -4 -5 souvent nécessaire pour ventiler efficacement
  • Autres pathologies aiguës :
    • Ramsay 3/RASS -3 -4 = objectif souvent réalisable permettant de limiter les conséquences délétères de la sédation analgésie

  Précautions générales à respecter

  • Surveillance clinique rapprochée :
    • • Signes cliniques de désadaptation du ventilateur
      • Score de Ramsay/RASS
  • Monitorage des fonctions hémodynamiques et ventilatoires (FC, PNI voire PI, PETCO2, SpO2)
  • Monitorage des paramètres du ventilateur (Ppic, Pplat, Vte, VMe, Fréquence totale patient)
  • Prévention postures incorrectes (lésions nerveuses)

  Analgésie non médicamenteuse associée

  • Communication, explication des gestes au patient pouvant comprendre (Ramsay 2 et 3)
  • Immobilisation des fractures, réchauffement, manipulation douce des différents éléments de la mise en condition (prothèse endotrachéale, drains, etc.)

  Curarisation - Indication :

  • Pathologie nécessitant d'inhiber la commande ventilatoire :
    • Hématose (notamment PaCO2) ne pouvant être corrigée : SDRA, asthme aigu grave
    • Diminution des pressions liées à la ventilationTraumatisme thoracique
  • Auto-déclenchements (asynchronies patient–ventilateur)
    • Auto-décl. répétés et délétères, malgré optimisation du réglage de la sensibilité du trigger inspiratoire
    • Situation favorisée lors des transferts (soubresauts de la route, vibration de l'hélicoptère)

  Mise à jour: Février 2020

  Protocole V2 0800-DO-THE-06