QRS fins, pas de schéma ventriculaire répété sur le tracé long
Axe gauche
Pas de trouble de repolarisation
=> Tachycardie supra ventriculaire sur fibrillation atriale
Devant toute tachycardie (FC > 100 bpm) : QRS larges ou fins ? Activité atriale ? Rythme ventriculaire régulier ? Schéma ventriculaire ?
Présentation : Tachycardie à QRS fins
Régulière
Tachycardie sinusale/atriale ectopique
Ondes P visibles, rythme ventriculaire régulier
Par phénomène adaptatif sur étiologie extra cardiaque : anémie, sepsis, EP, hyperthyroïdie, sevrage, grossesse, toxique.
En lien avec un foyer ectopique atrial. On retrouve des ondes P’ dont la morphologie diffère des ondes P du rythme sinusal.
Flutter
Activité atriale rapide à environ 300 bpm et réponse ventriculaire plus lente.
Les ondes P se suivent sans retour à la ligne isoélectrique donnant un aspect de sinusoïde “en toit d’usine”.
La conduction auriculo ventriculaire peut être saturée (période réfractaire) par l’afflux électrique atriale provoquant une activité ventriculaire plus ou moins régulière (flutter à conduction variable).
Tachycardie Jonctionnelle
Les étiologies sont multiples et le diagnostic compliqué tant l’analyse du tracé doit être minutieuse. Il faut si possible analysé le mode d’entrée dans cette tachycardie avec un tracé décrivant le moment de transition et ensuite faire une analyse fine de l’auriculo-ventriculogamme.
Tachycardie par ré entrée intranodale (TRIN)
Tachycardie par voie accessoire (WPW)
C’est deux éléments seront détaillés dans une autre présentation.
Irrégulière
Fibrillation atriale
Activité mécanique anarchique des oreillettes avec perte de contractilité efficace provoquée par une activité électrique désordonnée. Aspect de trémulation de la ligne de base.
Intervalle RR qui est variable, expliquant l’irrégularité de la cadence ventriculaire.
Tachycardie atriale multifocale
Forme particulière de tachycardie atriale. Il existe au moins 3 ondes P’ d’activité irrégulière.
Précède souvent un passage en FA
Bibliographie
Saoudi N, Deharo JC.
Précis de rythmologie. Éditeur Paris, Sauramps Médical 2005.
Fuster V, Ryden LE,
Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management
of patients with atrial fibrillation: a report of the american college of
cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the
european society of cardiology committee for practice guidelines (writing
committee to revise the 2001 Guidelines for the management of patients with
atrial fibrillation): developed in collaboration with the european heart rhythm
association and the heart rhythm society. Circulation 2006 ; 114 (7) :
e257-354.
Rythme sinusal et régulier (onde P indiquées par flèche rouge)
FC à 100 bpm
Axe gauche
Retard de progression des ondes R avec transition tardive en V5
QRS fins, pas d’onde de nécrose
Segment ST iso-électrique
Ondes T négatives en forme de S italique
QTc à 558ms
=> évocateur d’une hypokaliémie, imprégnation en amiodarone ou quinine.
Présentation
Étiologie à évoquer sur une onde T inversée
Une onde T inversée est négative dans les dérivations où l’onde R est dominante ou positive dans les dérivations où l’onde S est dominante.
L’interprétation isolée de la morphologie d’une onde T anormale est difficile et source d’erreur. Il faut toujours y associer l’interprétation du segment ST. La conclusion hâtive d’ischémie myocardique n’est pas rare.
Physiologique
L’onde T est normalement négative en aVR et en V1; une inversion peut également être physiologique de V1 à V3 chez l’enfant ou chez l’athlète; l’onde T peut également être négative en DIII et plus rarement en aVF. Le terme inversion est utilisé pour différencier le cas de ce qui est le plus fréquemment décrit, en revanche il ne s’agit pas d’une vraie inversion dans la mesure où elle est associée à une onde S dominante.
Pathologique
Toute onde T négative sera considérée pathologique lorsqu’elle est retrouvée dans une dérivation inattendue ou alors si elle est précédemment décrite comme étant positive. Mais elle ne représente rien de spécifique car observée dans de nombreuses situations.
Une atteinte systématisée : ischémique
Une atteinte diffuse : Péricardite, trouble de conduction ou du rythme (bloc de branche, stimulateur, effet Chatterjee), hypertrophie ventriculaire, trouble métabolique, imprégnation digitalique ou lithium, hémorragie sous arachnoïdienne.
Lorsque l’atteinte est diffuse, associer la morphologie du segment ST, du QT et de l’onde T peut orienter vers l’étiologie
ST descendant à convexité supérieure : hypertrophie VG ou hypertrophie VD, d’un bloc de branche ou d’une préexcitation
ST ascendant : trouble fonctionnel secondaire à une tachycardie, un collapsus, une cardioversion ou une repolarisation atriale. Mais une étiologie ischémique ne peut être écartée.
ST descendant en cupule : imprégnation digitalique ou une hypercalcémie.
S italique couché avec prolongation de l’intervalle Q-T évoque une imprégnation en amiodarone, en quinidine ou une hypokaliémie.
sous décalage modéré (≤ 1 mm) mais diffus, avec microvoltage peut se rencontrer au cours d’un épanchement péricardique
Bibliographie
Rautaharju, Pentti M., Borys Surawicz, et Leonard S. Gettes. « AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram ». Journal of the American College of Cardiology 53, no 11 (mars 2009): 982‑91. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.014.
Rythme sinusal et régulier avec espace PR constante < 200ms. Segment PR discrètement sous décalé de manière diffuse (j’admet que cela ne saute pas aux yeux, trait rouge représentant la ligne de base)
QRS fins, FC~100bpm
Segment ST sus décalé de manière diffuse, concave en haut, excepté en DIII et V2. Miroir en aVR et V1.
Pas d’onde Q
QT normal
=> Au total sus décalage diffus du segment ST avec discret sous décalage du segment PQ qui peut faire évoquer un diagnostic de péricardite.
Le diagnostic différentiel à évoquer systématiquement en cas de tracé évocateur de péricardite est le syndrome coronarien aigue ST+.
Présentation
Modification ECG & Péricardite
Les modifications électrocardiographiques observées lors d’une péricardite sont liées à l’inflammation de l’épicarde provoquant un courant de lésion.
On ne les observe que dans 60% des péricardites et lorsqu’ils sont présents ne sont que moyennement marqués. La morphologie évolue en fonction du temps et répond au cycle de Holzman :
A la phase initiale :
Sus décalage du segment ST, ascendant et concave (changement le plus sensible)
plutôt diffus
souvent maximum en DII et v4-v5
parfois DI et v6
minimum en V1-V2
Pas de miroir, sauf en aVR où l’aspect consante est ST-, parfois en V1
Sous décalage du segment PQ (Signe de Spodick)
inconstant mais spécifique
plus marqué en DII
Ondes T amples
fréquent
ST/T > 0.25 en V4-V6
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/
Bibliographie
Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2015 Nov 7;36(42):2921–64.
LeWinter MM. Acute Pericarditis. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2014 Dec 18;371(25):2410–6.
Réglages : défilement à 25mm/s (normal), calibration non renseignée.
Rythme sinusal et régulier, PR < 200ms
QRS fins, axe de dépolarisation ~85°
Segment ST sus décalé en territoire inférieur avec un point J surélevé à plus de 1mm en DII, DIII et aVF, ainsi qu’en V4R. Miroir en V2 et DI, aVL (latéral haut)
Pas d’onde Q
Au total : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) en territoire inférieur et droit évocateur d’une atteinte de la coronaire droite.
Présentation
Modification ECG en rapport avec un infarctus du myocarde
Thygesen, Kristian, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons, Bernard R. Chaitman, Harvey D. White, the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, et al. « Third Universal Definition of Myocardial Infarction ». European Heart Journal 33, no 20 (1 octobre 2012): 2551‑67. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs184.
Il faut toujours rechercher une atteinte du ventricule droit en cas d’infarctus inférieur. Dans la littérature, jusqu’à 40% des infarctus inférieurs sont compliqués d’une atteinte VD. En revanche l’atteinte isolée du VD est extrêmement rare.
Cela peut impacter la prise en charge. En effet le ventricule droit étant précharge dépendant, en cas de défaut de contractilité, l’administration de dérivés nitrés peut précipiter un état de choc cardiogénique.
Il est possible de trouver, sur un ECG 12 dérivations, des signes d’atteinte du ventricule droit :
Sus ST en V1
Sus ST en DIII > sus ST en DII
Sus ST en V1 > Sus ST en V2
Sus ST en V1 et sous ST en V2
Pour confirmer cette hypothèse, il faudra réaliser un ECG 18 dérivations qui devra montrer un sus ST en V3R, V4R.
Sanaani, Abdallah, Srikanth Yandrapalli, George Jolly, Rajiv Paudel, Howard A. Cooper, et Wilbert S. Aronow. « Correlation between electrocardiographic changes and coronary findings in patients with acute myocardial infarction and single-vessel disease ». Annals of Translational Medicine 5, no 17 (septembre 2017): 347‑347. https://doi.org/10.21037/atm.2017.06.33.
Kanovsky, Jan, Petr Kala, Tomas Novotny, Klara Benesova, Maria Holicka, Jiri Jarkovsky, Lumir Koc, Monika Mikolaskova, Tomas Ondrus, et Marek Malik. « Association of the Right Ventricle Impairment with Electrocardiographic Localization and Related Artery in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction ». Journal of Electrocardiology 49, no 6 (novembre 2016): 907‑10. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2016.08.001.
Vérification des réglages : ils ne sont pas indiqués sur ce tracé. Pour éviter toute confusion et par soucis de reproductibilité, avant l’impression d’un tracé, vérifiez que le défilement est réglé à 25mm/s et que l’amplitude est de 10mm/mV. Le filtre doit être réglé en routine chez l’adulte entre 0,05 et 150 Hz.
Il est difficile d’identifier une activité atriale précédent les QRS. Elle est habituellement plus facilement visualisée en DII et V1. Tout au long du tracé on observe une trémulation de la ligne isoélectrique qui pourrait s’apparenter à une fibrillation atriale. Mais la régularité de la cadence ventriculaire ne corrobore pas cette hypothèse. En traçant une ligne (pointillée vert ici) dont l’intervalle avant chaque QRS est régulier, à partir d’une onde qui pourrait s’apparenter à une onde P, on finit par croiser, dans différentes dérivations, des ondes à intervalle régulier, précédent des QRS (petits cercles rouges ici). Le rythme est donc atrial, a priori sinusal mais difficile de l’affirmer. En effet une onde P sinusale est positive en DII, DIII et aVF et négative en aVR. Ici l’activité atriale en DII et DIII est mal identifiée.
Les QRS sont fins et réguliers comme dit plus haut sur la grande majorité du tracé. Dans les dérivations précordiales la croissance de l’onde R et la décroissance de l’onde S est harmonieuse. L’axe de dépolarisation est positif à 90°.
La survenue brève d’un aspect de tachycardie à QRS larges (entourée en rouge) en DII et DIII peut égarer vers un diagnostic de TV/FV/Torsade de pointe. Ce qui permet d’écarter cette hypothèse et retenir plutôt celle d’un artefact est l’enregistrement simultané en DI d’un rythme régulier à QRS fins. Par ailleurs, si l’on fait une analyse attentive de la morphologie des pseudo QRS en DII, on observe une onde R fine qui apparait en même temps qu’en DI (flèche bleue). Sur un électrocardiogramme standard, les 12 dérivations sont enregistrées en même temps qu’un tracé long (DII par défaut). Les dérivations sont imprimées en colonne (ici 1ère colonne DI, DII, DIII ; 2ème colonne aVR, aVL, aVF ; …), au sein d’une colonne les dérivations sont enregistrées simultanément. Ainsi lorsque vous avez un doute l’existence d’une onde P, un trouble du rythme, n’hésitez pas à comparer toutes les dérivations et surtout les dérivations d’une même colonne pour vous orienter.
Onde T positive de V1 à V6, en DI, négative en aVR, plus difficile à déterminer dans les autres dérivations frontales.
Au total : ECG très artéfacté qui empêche l’analyse fine du tracé. On entrevoit cependant un rythme régulier, d’origine atriale, sans trouble de conduction ou de repolarisation majeur.
Présentation – Pièges et Artéfacts
Introduction
Les artéfacts sont très fréquents
lors de la réalisation des ECG. Ils peuvent simuler des arythmies en provoquant
une distorsion de la ligne isoélectrique, des troubles du rythme liés aux secousses
des membres et conduire à de mauvais traitements. Leur origine peut être
physiologique mais d’autres causes externes peuvent perturber votre tracé. La
mauvaise position des électrodes peut également tromper sur la localisation de
troubles de repolarisation.
ECG Standard
L’enregistrement et l’impression de votre électrocardiogramme
nécessite quelques vérifications :
Par soucis de reproductibilité et pour limiter les confusions :
Défilement : 25mm/s (risque : sur/sous estimer une tachycardie ou bradycardie, un élargissement des différentes ondes et segments d’un complexe)
Calibration : 10mm/mV (risque : sur/sous estimer un trouble de repolarisation, une onde Q, une amputation d’onde R, un micro voltage)
Filtre : 0,05 à 150Hz
Les artéfacts
Avant d’imprimer votre tracé, vérifiez l’absence d’artéfacts majeurs sur l’écran de votre machine et faites en sorte de vous affranchir des causes les plus fréquentes :
Physiologiques
Activité musculaire excessive (Maladie de Parkinson, frissons, anxiété, syndrome cérébelleux) : accessible à un filtre électronique, qu’il faut baisser à 100 voir 50 Hz.
Contraction du diaphragme (phénomène de Dietz)
Mouvement du patient (volontaire, toux, …) : inaccessible à un filtre, provoquant de larges onde sur le tracé.
Externes
Compressions thoraciques
Interférences électromagnétiques (Appareil électrique en fonctionnement dans la pièce, stimulateur interne) : provoquant une ligne isoélectrique large.
Câble ou machine défaillante (manque de gel, câble abimé)
Pour limiter les artéfacts
Préparation du patient :
Raser les poils trop nombreux
Laver la surface cutanée avec de l’eau et du savon ou de l’alcool
Il faut savoir que la position du patient influx sur l’ECG : L’amplitude du QRS peut être amputée en DIII si le patient est assis. On réalisera si possible un ECG sur un patient allongé.
Préparation de la machine
Changer les électrodes défaillantes et vérifier les péremptions
Vérifier le branchement de l’appareil et idéalement l’utiliser sur batterie
Utiliser les filtres adaptés
Aligner les fils dans l’axe des dérivations
Positionner les électrodes des dérivations frontales à la racine des membres (Positions de LUND)
Les pièges
Inversion des électrodes
Bras droit/gauche : La modification concerne les dérivations DI, aVL et aVR. Toutes les déflexions sont inversées (onde P négative, complexe QRS de polarité négative et onde T négative dans les deux première, ce sera l’inverse en aVR). Le diagnostic différentiel à évoquer est la dextrocardie, à la différence qu’en cas de situs inversus, la progression de l’onde R est également inversée de V1 à V6, ce qui n’est pas le cas sur une inversion d’électrode.
Bras gauche/Jambe gauche : Amplitude de l’onde P en DI > DII
Inversion de V1 à V6 : L’onde R croit de V1 à V6 et l’onde S décroit de V1 à V6 lorsque les électrodes sont bien placées. En cas d’inversion, l’onde R sera ample en V1 et l’onde S en V6. On peut observer de telles anomalies en cas de bloc de branche droit, infarctus postérieur ancien, hypertrophie ventriculaire droite, voie accessoire gauche.
Pour éviter ce pièges
Mnémotechnique : REVERSE
Baranchuk A, Shaw C, Alanazi H, Campbell D, Bally K, Redfearn DP, et al. Electrocardiography Pitfalls and Artifacts: The 10 Commandments. Critical Care Nurse. 1 févr 2009;29(1):67‑73.
Bibliographie
Baranchuk A, Shaw C, Alanazi H, Campbell D, Bally K, Redfearn DP, et al. Electrocardiography Pitfalls and Artifacts: The 10 Commandments. Critical Care Nurse. 1 févr 2009;29(1):67‑73.
Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC. Main artifacts in electrocardiography. Annals of Noninvasive Electrocardiology. mars 2018;23(2):e12494.
Harris PRE. The Normal Electrocardiogram. Critical Care Nursing Clinics of North America. sept 2016;28(3):281‑96.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 13 mars 2007;115(10):1306‑24.
