Quelle est la région explorée par cette échographie ?
Quelle est l’image visualisée ?
Quel est votre diagnostic ?
ECG n°3 – Réponse
Interprétation
- Pas de réglages inscrit
- Rythme sinusal et régulier avec espace PR constante < 200ms. Segment PR discrètement sous décalé de manière diffuse (j’admet que cela ne saute pas aux yeux, trait rouge représentant la ligne de base)
- QRS fins, FC~100bpm
- Segment ST sus décalé de manière diffuse, concave en haut, excepté en DIII et V2. Miroir en aVR et V1.
- Pas d’onde Q
- QT normal
=> Au total sus décalage diffus du segment ST avec discret sous décalage du segment PQ qui peut faire évoquer un diagnostic de péricardite.
Le diagnostic différentiel à évoquer systématiquement en cas de tracé évocateur de péricardite est le syndrome coronarien aigue ST+.
Présentation
Modification ECG & Péricardite
Les modifications électrocardiographiques observées lors d’une péricardite sont liées à l’inflammation de l’épicarde provoquant un courant de lésion.
On ne les observe que dans 60% des péricardites et lorsqu’ils sont présents ne sont que moyennement marqués. La morphologie évolue en fonction du temps et répond au cycle de Holzman :
A la phase initiale :
- Sus décalage du segment ST, ascendant et concave (changement le plus sensible)
- plutôt diffus
- souvent maximum en DII et v4-v5
- parfois DI et v6
- minimum en V1-V2
- Pas de miroir, sauf en aVR où l’aspect consante est ST-, parfois en V1
- Sous décalage du segment PQ (Signe de Spodick)
- inconstant mais spécifique
- plus marqué en DII
- Ondes T amples
- fréquent
- ST/T > 0.25 en V4-V6
Bibliographie
Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2015 Nov 7;36(42):2921–64.
LeWinter MM. Acute Pericarditis. Solomon CG, editor. New England Journal of Medicine. 2014 Dec 18;371(25):2410–6.
https://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=p&id_lex=321
ECG n°2 – Réponse
Interprétation
- Réglages : défilement à 25mm/s (normal), calibration non renseignée.
- Rythme sinusal et régulier, PR < 200ms
- QRS fins, axe de dépolarisation ~85°
- Segment ST sus décalé en territoire inférieur avec un point J surélevé à plus de 1mm en DII, DIII et aVF, ainsi qu’en V4R. Miroir en V2 et DI, aVL (latéral haut)
- Pas d’onde Q
Au total : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) en territoire inférieur et droit évocateur d’une atteinte de la coronaire droite.
Présentation
Modification ECG en rapport avec un infarctus du myocarde
Territoire électrique ECG et atteinte coronaire
Corrélation ECG et atteinte Ventricule droit
Il faut toujours rechercher une atteinte du ventricule droit en cas d’infarctus inférieur. Dans la littérature, jusqu’à 40% des infarctus inférieurs sont compliqués d’une atteinte VD. En revanche l’atteinte isolée du VD est extrêmement rare.
Cela peut impacter la prise en charge. En effet le ventricule droit étant précharge dépendant, en cas de défaut de contractilité, l’administration de dérivés nitrés peut précipiter un état de choc cardiogénique.
Il est possible de trouver, sur un ECG 12 dérivations, des signes d’atteinte du ventricule droit :
- Sus ST en V1
- Sus ST en DIII > sus ST en DII
- Sus ST en V1 > Sus ST en V2
- Sus ST en V1 et sous ST en V2
Pour confirmer cette hypothèse, il faudra réaliser un ECG 18 dérivations qui devra montrer un sus ST en V3R, V4R.
Bibliographie
Sanaani, Abdallah, Srikanth Yandrapalli, George Jolly, Rajiv Paudel, Howard A. Cooper, et Wilbert S. Aronow. « Correlation between electrocardiographic changes and coronary findings in patients with acute myocardial infarction and single-vessel disease ». Annals of Translational Medicine 5, no 17 (septembre 2017): 347‑347. https://doi.org/10.21037/atm.2017.06.33.
Kanovsky, Jan, Petr Kala, Tomas Novotny, Klara Benesova, Maria Holicka, Jiri Jarkovsky, Lumir Koc, Monika Mikolaskova, Tomas Ondrus, et Marek Malik. « Association of the Right Ventricle Impairment with Electrocardiographic Localization and Related Artery in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction ». Journal of Electrocardiology 49, no 6 (novembre 2016): 907‑10. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2016.08.001.
ECG n° 1 – Réponse
Réponse le 21 mai
Interprétation ECG
- Vérification des réglages : ils ne sont pas indiqués sur ce tracé. Pour éviter toute confusion et par soucis de reproductibilité, avant l’impression d’un tracé, vérifiez que le défilement est réglé à 25mm/s et que l’amplitude est de 10mm/mV. Le filtre doit être réglé en routine chez l’adulte entre 0,05 et 150 Hz.
- Il est difficile d’identifier une activité atriale précédent les QRS. Elle est habituellement plus facilement visualisée en DII et V1. Tout au long du tracé on observe une trémulation de la ligne isoélectrique qui pourrait s’apparenter à une fibrillation atriale. Mais la régularité de la cadence ventriculaire ne corrobore pas cette hypothèse. En traçant une ligne (pointillée vert ici) dont l’intervalle avant chaque QRS est régulier, à partir d’une onde qui pourrait s’apparenter à une onde P, on finit par croiser, dans différentes dérivations, des ondes à intervalle régulier, précédent des QRS (petits cercles rouges ici). Le rythme est donc atrial, a priori sinusal mais difficile de l’affirmer. En effet une onde P sinusale est positive en DII, DIII et aVF et négative en aVR. Ici l’activité atriale en DII et DIII est mal identifiée.
- Les QRS sont fins et réguliers comme dit plus haut sur la grande majorité du tracé. Dans les dérivations précordiales la croissance de l’onde R et la décroissance de l’onde S est harmonieuse. L’axe de dépolarisation est positif à 90°.
- La survenue brève d’un aspect de tachycardie à QRS larges (entourée en rouge) en DII et DIII peut égarer vers un diagnostic de TV/FV/Torsade de pointe. Ce qui permet d’écarter cette hypothèse et retenir plutôt celle d’un artefact est l’enregistrement simultané en DI d’un rythme régulier à QRS fins. Par ailleurs, si l’on fait une analyse attentive de la morphologie des pseudo QRS en DII, on observe une onde R fine qui apparait en même temps qu’en DI (flèche bleue). Sur un électrocardiogramme standard, les 12 dérivations sont enregistrées en même temps qu’un tracé long (DII par défaut). Les dérivations sont imprimées en colonne (ici 1ère colonne DI, DII, DIII ; 2ème colonne aVR, aVL, aVF ; …), au sein d’une colonne les dérivations sont enregistrées simultanément. Ainsi lorsque vous avez un doute l’existence d’une onde P, un trouble du rythme, n’hésitez pas à comparer toutes les dérivations et surtout les dérivations d’une même colonne pour vous orienter.
- Onde T positive de V1 à V6, en DI, négative en aVR, plus difficile à déterminer dans les autres dérivations frontales.
Au total : ECG très artéfacté qui empêche l’analyse fine du tracé. On entrevoit cependant un rythme régulier, d’origine atriale, sans trouble de conduction ou de repolarisation majeur.
Présentation – Pièges et Artéfacts
Introduction
Les artéfacts sont très fréquents lors de la réalisation des ECG. Ils peuvent simuler des arythmies en provoquant une distorsion de la ligne isoélectrique, des troubles du rythme liés aux secousses des membres et conduire à de mauvais traitements. Leur origine peut être physiologique mais d’autres causes externes peuvent perturber votre tracé. La mauvaise position des électrodes peut également tromper sur la localisation de troubles de repolarisation.
ECG Standard
L’enregistrement et l’impression de votre électrocardiogramme nécessite quelques vérifications :
La position des dérivations précordiales
L’étalonnage
Par soucis de reproductibilité et pour limiter les confusions :
- Défilement : 25mm/s (risque : sur/sous estimer une tachycardie ou bradycardie, un élargissement des différentes ondes et segments d’un complexe)
- Calibration : 10mm/mV (risque : sur/sous estimer un trouble de repolarisation, une onde Q, une amputation d’onde R, un micro voltage)
- Filtre : 0,05 à 150Hz
Les artéfacts
Avant d’imprimer votre tracé, vérifiez l’absence d’artéfacts majeurs sur l’écran de votre machine et faites en sorte de vous affranchir des causes les plus fréquentes :
- Physiologiques
- Activité musculaire excessive (Maladie de Parkinson, frissons, anxiété, syndrome cérébelleux) : accessible à un filtre électronique, qu’il faut baisser à 100 voir 50 Hz.
- Contraction du diaphragme (phénomène de Dietz)
- Mouvement du patient (volontaire, toux, …) : inaccessible à un filtre, provoquant de larges onde sur le tracé.
- Externes
- Compressions thoraciques
- Interférences électromagnétiques (Appareil électrique en fonctionnement dans la pièce, stimulateur interne) : provoquant une ligne isoélectrique large.
- Câble ou machine défaillante (manque de gel, câble abimé)
Pour limiter les artéfacts
Préparation du patient :
- Raser les poils trop nombreux
- Laver la surface cutanée avec de l’eau et du savon ou de l’alcool
- Il faut savoir que la position du patient influx sur l’ECG : L’amplitude du QRS peut être amputée en DIII si le patient est assis. On réalisera si possible un ECG sur un patient allongé.
Préparation de la machine
- Changer les électrodes défaillantes et vérifier les péremptions
- Vérifier le branchement de l’appareil et idéalement l’utiliser sur batterie
- Utiliser les filtres adaptés
- Aligner les fils dans l’axe des dérivations
- Positionner les électrodes des dérivations frontales à la racine des membres (Positions de LUND)
Les pièges
Inversion des électrodes
- Bras droit/gauche : La modification concerne les dérivations DI, aVL et aVR. Toutes les déflexions sont inversées (onde P négative, complexe QRS de polarité négative et onde T négative dans les deux première, ce sera l’inverse en aVR). Le diagnostic différentiel à évoquer est la dextrocardie, à la différence qu’en cas de situs inversus, la progression de l’onde R est également inversée de V1 à V6, ce qui n’est pas le cas sur une inversion d’électrode.
- Bras gauche/Jambe gauche : Amplitude de l’onde P en DI > DII
- Inversion de V1 à V6 : L’onde R croit de V1 à V6 et l’onde S décroit de V1 à V6 lorsque les électrodes sont bien placées. En cas d’inversion, l’onde R sera ample en V1 et l’onde S en V6. On peut observer de telles anomalies en cas de bloc de branche droit, infarctus postérieur ancien, hypertrophie ventriculaire droite, voie accessoire gauche.
Pour éviter ce pièges
Mnémotechnique : REVERSE
Bibliographie
Baranchuk A, Shaw C, Alanazi H, Campbell D, Bally K, Redfearn DP, et al. Electrocardiography Pitfalls and Artifacts: The 10 Commandments. Critical Care Nurse. 1 févr 2009;29(1):67‑73.
Pérez-Riera AR, Barbosa-Barros R, Daminello-Raimundo R, de Abreu LC. Main artifacts in electrocardiography. Annals of Noninvasive Electrocardiology. mars 2018;23(2):e12494.
Harris PRE. The Normal Electrocardiogram. Critical Care Nursing Clinics of North America. sept 2016;28(3):281‑96.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 13 mars 2007;115(10):1306‑24.
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