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Femme de 80 ans, admise aux urgences pour toux sèche. Eupnéique, stabilité HD. Abolition du murmure vésiculaire gauche.

Quelle stratégie adopter pour la prise en charge d’un pneumothorax complet spontané ?

La radiographie retrouve un pneumothorax complet avec déviation trachéale. Si la patiente ne présente pas d’instabilité hémodynamique à la faveur d’un pneumothorax compressif, la déviation médiastinale est un élément précurseur. L’attitude conservatrice ne doit pas être retenue dans cette situation.

Même en l’absence de co-morbidité, a cette âge il faut évoquer une cause secondaire. Plutôt qu’une aspiration à l’aiguille, il faut opter pour un drainage thoracique.

Il faut donc dans cette situation préférer un drain de petit calibre. Le choix s’est porté sur le Pleurocath®.

Sur le cliché de contrôle, il existe un foyer pulmonaire de base gauche.

GINA 2019: a fundamental change in asthma management : Treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents

Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. Eur Respir J 2019; 53: 1901046 [https://doi.org/10.1183/13993003.01046-2019].

Présenté par Margot Frampas et Dr Camille Cochet

PICO : Chez les patients adulte et les adolescents de plus de 12 ans ayant un asthme de stade 1, le traitement par corticoïde inhalé est il plus efficace que le traitement par béta2 bronchodilatateur de durée brève (BDCA) pour la prévention des exacerbations d’asthme.

Réponse des auteurs : Le traitement de l’asthme chez l’adulte et l’adolescent ne doit plus reposer sur les BDCA seuls.
Ils doivent désormais recevoir un traitement par corticoïdes inhalés selon les symptômes et le stade de l’asthme.

Pourquoi cette question
Epidémiologie
2 épidémies internationales de décès liées à l’asthme entre 1980 et 1990
Crompton G. A brief history of inhaled asthma therapy over the last fifty years. Prim Care Respir J 2006; 15: 326–331.
Une étude cas-témoins : décès liés à une sur-utilisation des BDCA
Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604–610.
Abramson MJ, Bailey MJ, Couper FJ, et al. Are asthma medications and management related to deaths from asthma? Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 12–18.
Une étude randomisée: pas d’avantage entre la prise quotidienne et la prise à la demande des BDCA
Drazen JM, Israel E, Boushey HA, et al. Comparison of regularly scheduled with as-needed use of albuterolmild asthma. Asthma Clinical Research Network. N Engl J Med 1996; 335: 841–847.
Dennis SM, Sharp SJ, Vickers MR, et al. Regular inhaled salbutamol and asthma control: the TRUST randomised trial. Therapy Working Group of the National Asthma Task Force and the MRC General Practice Research Framework. Lancet 2000; 355: 1675–1679.
Un essai contrôlé randomisé : diminution des exacerbations de 50% avec un traitement par CSI faible dose dans l’asthme léger
Les chiffres de la revue nationale des décès dus à l’asthme
O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1392–1397.
Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma:randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361: 1071–1076.
Effets indésirables liés à une utilisation de BDCA seuls mis en évidence par diverses études:
bronchoprotection réduite
hypersensibilité accrue des voies aériennes
bronchoconstriction induite par l’exercice et des réponses allergiques
augmentation de l’inflammation à éosinophiles et une libération de médiateur mastocytaire
Taylor DR, Sears MR, Cockcroft DW. The beta-agonist controversy. Med Clin North Am 1996; 80: 719–748.
Hancox RJ. Concluding remarks: can we explain the association of beta-agonists with asthma mortality?hypothesis. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31: 279–288.

Quels sont les résultats
Stade II : Etude SYGMA
Patients présentant des symptômes au moins 2 fois/mois ou ayant des FDR d’exacerbations sévères
Faibles doses quotidiennes de CSI inhalés VS BDCA diminuent le risque d’exacerbations sévères
Faibles doses de CSI inhalés à la demande VS BDCA = diminution de 2/3 le risque d’exacerbation sévère
Faibles doses de CSI inhalés à la demande VS quotidiennes = non inférieur sur le risque d’exacerbations sévères
Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, et al. As-needed budesonide-formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1877–1887.
O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1865–1876.

Stade I de l’asthme
Patients présentant des symptômes moins de 2 fois/mois et sans FDR d’exacerbations sévères
Pas d’étude spécifique
Recommandations basées sur les résultats pour le stade II
Corticoïdes inhalés inhalés à la demande, pas en quotidien

Limites
Pas d’étude spécifique pour l’asthme léger stade I
Pas d’étude chez l’enfant, la femme enceinte et l’asthme allergique saisonnier
Problèmes d’observance
Problèmes de coût dans les pays en voie de développement
Identifier les patients à risque d’exacerbation sévère nécessitant un traitement par CSI

Commentaire du groupe de lecture
Applicabilité à la population du SAU non hospitalisée pour les stades 1 & 2
Ordonnance de sortie
Première ligne de traitement à domicile par corticoïde inhalé plus ou moins complété par bronchodilatateur de longue durée d’action.

2 études en cours pour évaluer l’observance dans la vie réelle :
Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled trial of budesonide-formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med 2019; 380: 2020–2030.
Fingleton J, Hardy J, Baggott C, et al. Description of the protocol for the PRACTICAL study: a randomised controlled trial of the efficacy and safety of ICS/LABA reliever therapy in asthma. BMJ Open Respir Res 2017; 4:e000217.