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Définition et étiologies des tachycardies ventriculaires.

Les tachycardies ventriculaires sont définies par :

• Une fréquence cardiaque à plus de 100 battements par minutes
• Réguliere
• Plus de 3 complexes consécutifs
• Un QRS large (> ou = à 120ms)
• Non soutenue si < ou = à 30s
• Polymorphe sur les complexes QRS sont différents sans ligne isoélectrique nette.

Les tachycardies à QRS larges sont représentées dans 70-80% par les TV et à 20-30% par les TSV avec aberration des conductions.

Rechercher à l’interrogatoire des facteurs pouvant déclencher la TV :

• L’âge : augmentation de la fréquence avec l’âge
• L’existence d’une pathologie cardiaque sous-jacente : IDM / CMD / CMH / canalopathies
• Prise de médicament : cardiotropes et drogues, changement récent de médicament ou de dosage
• Facteurs favorisants : trouble hydro-électrolytique, insuffisance rénale, diabète, iatrogénie.

A ne pas méconnaître dans certaines situations :

• AVP sur un bas débit, Sportif avec hypertrophie myocardique, Noyade et accident de plongée
• Convulsion, Intoxication
• Hypothermie

Principaux critères diagnostiques d’une TV

Réalisation d’un ECG 12Dn ECG 18D et d’un ECG long :

• permet l’identification d’une TV ou d’une TSV (TSV avec bloc de branche pré-existant, TSV avec aberration de conduction, tachycardie antidromique...)

Si l’un des arguments ci-dessous est présent, on peut conclure à une TV. Attention, en cas de prise d’anti-arythmiques de classe Ia (type flécaïne), aucun critère ou algorithme n’est utilisable.

Dissociation atrio-ventriculaire

Sur un ECG long, recherche la présence d’onde P présent sur n’importe quelles dérivations.

• S’il y a moins d’onde P que de QRS => TV

Si les ondes P sont difficilement visibles, amplification de l’activité atriale dans les dérivations de membre utilisation de l’ECG de Lian :

• Electrode du membre supérieur droit au 3e espace intercostal droit
• Electrode du membre inférieur gauche, au niveau de la xiphoïde.

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Complexe capture/fusion

Rechercher des complexes différents dans l’épisode de tachycardies évoquant une capture sinusale ou un complexe de fusion. Il s’agit de QRS inhabituels entre des QRS large.

capture sinusale

complexe de fusion

Concordance des QRS

• Si tous les QRS de V1 à V6 sont tous négatifs alors il s’agit d’une TV.
• Si tous les QRS de V1 à V6 sont positif, il peut s’agir d’une TV ou d’une tachycardie par réentrée antidromique.
• Si l’une des précordiales n’est pas dans le même axe/polarité, impossible de conclure formellement à une TV.

Autres critères complémentaires de diagnostic d’une TV

Dérivation aVR

Analyse de la dérivation aVR pour déterminer s’il s’agit d’une TV.
Si au moins 1 critère = TV

• Onde R initiale
• Onde r ou q > à 40 ms.
• Crochetage dans le QRS

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Morphologie des QRS

La morphologie des QRS peut aider à différencier une TSV avec bloc de branche d’une TV. Cela s’applique sur cœur sain et sans prise de traitement anti-arythmique. Ci-dessous les différents morphologies possibles des QRS que l’on peut retrouver dans les TV ou les TSV.

 

Axe du QRS

L’axe du cœur peut être un argument en faveur d’un TV. Si l’axe du cœur est hyper droit (+ 180° à -90° ou QRS négatif en DI et aVF), on peut suspecter fortement une TV.

Manœuvre vagale + ATP

Si le diagnostic incertain malgré la recherche des indices et si bonne tolérance hémodynamique, il est possible de réaliser les manœuvres vagales de Valsalva modifié ou l’injection d’ATP (Striadyne® 10-20 mg en Bolus)
En cas de TV, il n’y aura aucune modification à l’ECG.

Contre-indication Striadyne® : Asthme, BPCO, BAV haut degrés, Sd QT long. Vigilant sur les BAV de bas grade et Voie accessoires sur FA ou Flutter, patient coronarien.

Algorithme diagnostic de TV

Thérapeutiques des TV

Instabilité hémodynamique

Si le patient ne présente pas de pouls :

• Prise en charge de l’ACR
  • Défibrillation externe en biphasique 150-200 J avec possibilité d’augmenter si pas de réponse.
  • Amiodarone 300 mg IVD puis 150 mg si besoin. Si persistance des troubles post récupération possible de mettre 900 mg/24h en IVSE
• Sulfate de Magnésium 1-2g IV
• Si TV réfractaire ou FV
  • Persistance après 3 chocs bien conduit
  • Envisager la double défibrillation
• Envisager l’ECLS avec un contact de la réanimation médicale
  • Si suspicion fort d’intoxication aux cardiotropes
  • Penser à la planche à masser

Si le patient à un pouls et défaillance (syncope, choc, hypotension, angor, insuffisance cardiaque) => Cardioversion

• Sédation procédurale
  • POS Sédation procédurale
  • Midazolam (Bolus ou Titration) + Analgésique : absence d’effet inotrope négatifs
  • Etomidate (0,1mg/kg) ou Propofol (0,8 mg/kg) plutôt que la kétamine pour limiter les effets cardiaques.
• Envisager l’Intubation oro-trachéale si défaillance multiple notamment pour arrêter la réponse adrénergique
• Choc électrique externe biphasique
  • Si TV monomorphe : choc synchrone biphasique > 150-200 J
  • Si TV polymorphe ou FV : défibrillation non synchrone pour éviter de retarder le choc

En cas d’orages rythmiques (> 3 passages en TV nécessitant CEE/DAI avec « AntiTachcyardiaPacing » en moins de 24h) et si résistance à l'amiodarone, introduction possible de Xylocard® (xylocaïne) 1 mg/kg en bolus puis 1 mg/kg/h en IVSE (à discuter avec les cardiologues)

Si absence de réponse à l’ensemble des traitements et instable => IOT en séquence rapide avec Etomidate®.

Stabilité hémodynamique

Si diagnostic est incertain :

• Manœuvre de Valsalva modifiée ou Striadyne® (1/2 voir 1 ampoule)
• Analyse du rythme sur un ECG 12D long
• Si persistance de la Tachycardie : probable TV

Si diagnostic certain ou fortement probable :

• Si récidive avec TV soutenue ou TV trop fréquente, réduction pharmacologique par Amiodarone 5 mg/kg sur 20 min
• Pas d’utilisation d’inhibiteur calcique ou de ß-bloquant dans une situation d’urgence. A discuter avec le cardiologue pour limiter les effets secondaires.
• Si patient porteur d’une DAI => Mise en place de l’aimant et pose des palettes du scope
• Si Cardiopathie sous-jacente :
  • Discussion avec le cardiologue sur la démarche à suivre
  • Amiodarone 300 mg IVSE (20-30min) dans tous les cas
  • Si Stable et éligible à une Sédation Analgésie Procédurale => CEE
• Si absence de cardiopathie et stable HD
  • Surveillance et abstention thérapeutique

Orientation :

• Transfert USIC avec une surveillance scopé pour évaluation et prise en charge en rythmologie ultérieure

  

Mise à jour janvier 2024

POS tachycardie ventriculaire v1.8