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TOUTE FIEVRE DE RETOUR D’UN PAYS ENDEMIQUE (surtout <3mois) DOIT FAIRE EVOQUER UN PALUDISME

Diagnostic clinique et para-clinique

Vérifier les zones d’endémies :

• OMS : http://www.who.int/ith/ITH2017-CountryList-fr.pdf
• Institut Pasteur : https://www.pasteur-lille.fr/vaccinations-voyages/

Attention particulière : Zone de résistance en Asie du Sud Est.

Confirmer le diagnostic

Bilan biologique : Frottis + goutte épaisse
Appeler l'interne de parasitologie (41204 ; la nuit 41215) pour avoir un résultat dans les 2h

 

Evaluer la gravité

10% des accès palustres sont graves, surtout P. falciparum.

• Clinique : Toute défaillance d’organe
• Paraclinique : NFS, plaquettes, réticulocytes, ionogramme sanguin, glycémie, créatinine, LDH, haptoglobine, transaminases, bilirubine totale et libre, TP, TCA, fibrinogène, gazométrie artérielle avec lactates, radiographie thoracique, ECG, Hémocultures.
• La présence d'un seul des critères de gravité ci dessous définit un paludisme grave
• 

Prise en charge et traitement

Paludisme grave

• ARTESUNATE (MALACEF®) IV, stck dispnible au SAU, feuille d’ATU :
  • 2,4 mg/kg en IVL à 3 mL/min sur une vie spécifique =>procédure de préparation : https://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e4a4b63ab44374ffc95b423a81a2912.pdf
  • Renouvelé à H12, H24 puis toutes les 24h pendant au maximum 7 jours
  • Pas de contre-indication : pas d'adaptation à la fonctin rénale (même hémdialyse) ni hépatique,
  • pas de contre-indication en cas de grossesse/allaitement.
  • Pas de surveillance particulière à l’administration
  • Surveillance : USC / REA : cntacter le réanimateur de garde : 41412
  • Remplir ATU (feuilles disponibles avec les flacons d’Artésunate) à faxer à la pharmacie
• Traitement d’une co-infectin bactérienne (10% des accès graves)
  • Systématique si sepsis (hypoxie, hypotensin, lactates > 2 mml/L ou signes cliniques évocateurs)
  • Prise en compte du risque de BMR au retour de voyage pour tous les patients, réadaptation dans un second temps : Imipénème 1 g x3/j + Amikacine 30 mg/kg sur 30 min
• Si retour du Cambdge, Las, Myanmar, Thaïlande ou VietNam :
  • Débuter bi-thérapie d’emblée avec ajout de QUINIMAX® IV (risque de résistance à Artesunate) :
  • Appréciation réelle du risque de résistance avec infectiologue (43130) dans un 2ème temps
  • Dose de charge : 16 mg/kg IVSE sur 4h dilué dans G10%
  • Dose d'entretien : 4 h après la fin de la dose de charge : 8mg/kg sur 4h toutes les 8h dilué dans G5%
  • Contre-indicatin de la dose de charge : si QTc > 25% de la théorique ou prise antérieure de Quinine< 48h, d’Halfantrine < 12 h ou de Méfloquine < 12 h
  • Surveillance : Glycémie capillaire/h pendant dose de charge puis /4 h pendant dose d'entretien

 

Paludisme non grave

• En 1ère intention
  • PIPERAQUINE-ARTENIMOL (EURARTESIM®) PO, 3 cp x1/j pendant 3 jours à jeun (à partir de 35 kgs), (4 cp si > 75 kgs)
    • ECG avant traitement
    • Contre-indications : QT long, trouble de conduction intra-ventriculaire, hypokaliémie, grossesse, allaitement, cure d'EURARTESIM < 2 mois ou 2 cures ou plus dans l'année précédente.
• En 2ème intention :
  • ARTEMETHER-LUMEFANTRINE (RIAMET®) PO, 4 cp à H0, H8, H24, H36, H48, H60 avec repas gras
    • ECG avant traitement
    • Contre-indications : QT long, trouble de conduction intra-ventriculaire, hypokaliémie, grossesse (1er trimestre), allaitement
• Si contre-indication :
  • ATOVAQUONE-PROGUANIL (MALARONE®) PO, 4 cp x1/j x 3 jours avec repas gras.
• Si femme enceinte :
  • 1 er trimestre MALARONE® PO
  • 2 ème et 3ème trimestre : RIAMET® PO
• Si vomissements incoercibles :
  • QUINIMAX® IV 8mg/kg sur 4h toutes les 8h (modalités de préparation idem forme grave mais pas de dose de charge)
  • Surveillance du patient en USC pour la durée du traitement par Quinine IV

Orientation

Paludisme grave

• Surveillance dans une unité de surveillance continue au minimum ou de réanimation
• Contacter le réanimateur médical 41412

 

 

Paludisme non grave

• Prise en charge ambulatoire : SI TOUS les critères suivants sont réunis :
  • Diagnostic confirmé par un prélèvement fait au CHU
  • Pas d’ATCD d’échec de traitement
  • Aucun critère de gravité (et de manière plus stricte : parasitémie < 2% ET plaquettes > 50 G/L ET hémoglobine > 10 g/dL ET créatininémie < 150 μmol/L)
  • Pas de facteur de risque de gravité : âge physiologique avancé, pathologie sous-jacente, notamment cardiopathie, splénectomie, grossesse
  • Tolérance per os vérifiée (2 h après la prise)
  • Pas de précarité sociale, patient ayant un entourage fiable
  • Compréhension parfaite des modalités strictes de prise de traitement (horaire de prise, prise ou non avec alimentation, suivi CHU obligatoire)
  • Suivi prévu avec le SMIT à J3 (demande de consultation faite sur le dossier Urqual, la consultation sera programmée par le service à J3 ou au jour ouvré le plus proche)
  • Première prise du traitement immédiate aux urgences et surveillance pendant 2 h avant la sortie.
  • Retour  à domicile (seulement si tous les critères de prise en charge ambulatoire sont remplis (Cf. supra) avec :
    •  Délivrer la totalité du traitement d’emblée depuis la réserve des urgences
    •  Consignes de surveillance spécifiques (Cf. fiche d'information patient à délivrer)
    •  Programmer d’emblée la consultation de suivi infectieux de J3 (Urqual, « à prévoir en externe »), le suivi biologique sera fait en consultation à J3 (Parasitémie obligatoirement analysée au CHU) ainsi que la programmation des consultations J7 et J28.
• Hospitalisation
  • Dès qu'au moins un critère manque
  • Première prise de traitement aux urgences, puis :
  • Hospitalisation au SMIT ou en UHCD selon durée de surveillance envisagée.
  • Toute hospitalisation à l'étranger dans l'année nécessite une chambre seule avec précautions complémentaires contact et dépistage BHRe.
  • S'assurer que le service d'aval dispose du traitement pour la prise suivante de traitement et que l'horaire de cette prise est transmis.

Information au patient

fiche d'information

Mise à jour Janvier 2021

  DO-3448