wikiDMU wikiDMU

Mise à jour nécessaire

OBJECTIF et DOMAINE D’APPLICATION

Prendre en charge au SAU les adultes non immunodéprimés présentant une PAC

DESTINATAIRES

Tous les prescripteurs autorisés : praticiens hospitaliers, chefs de cliniques, attachés, internes#

REFERENCES

- 13^ème Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de mars 2006

- Guide de l'antibiothérapie de la commission des anti-infectieux du CHU d'Angers – édition 2008

- Recommandations de l'AFSSAPS de 2003

- Recommandations de l'ANAES de 2001# DEFINITIONS et ABREVIATIONS

• SAU : service d'accueil et de traitement des urgences
• PAC : pneumopathie aiguë communautaire

PRISE EN CHARGE D'UNE PAC DE L'ADULTE NON IMMUNODEPRIME

etablir le diagnostic positif

Le diagnostic repose sur l'association

• de signes généraux : température > 38° ou < 35°, frissons, sueurs, altération brutale de l'état général, confusion aiguë
• de signes respiratoires : toux, dyspnée, douleur thoracique, foyer pulmonaire à l'auscultation
• et d'un infiltrat radiologique nouvellement apparu (=> Rx thorax de face +/- profil)

rechercher des facteurs de risque

• Age > 65 ans
• Insuffisance cardiaque congestive
• Maladie cérébro-vasculaire
• Néoplasie évolutive
• Insuffisance rénale chronique
• Maladie hépatique chronique
• Diabète sucré mal équilibré
• BPCO et Insuffisance respiratoire chronique
• Immunodépression (corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, chimiothérapie, CD4<200/mm3…)
• Splénectomie, drépanocytose
• Vie en institution, hospitalisation dans l’année

rechercher des signes cliniques de gravite:

Température < 35° ou > 40°C

Pouls >125 /mn

PAS < 90 mmHg

FR > 30 /mn

SpO2 < 90%

Troubles de la conscience, confusion, coma

Diffusion :méningite, arthrite...

prescrire les examens complémentaires utiles:

Chez le sujet jeune et sain, en l’absence de signe clinique de gravité :

Radiographie de thorax (F+/- P)

Patient avec facteur de risque et/ou signe clinique de gravité (cf tableau ci-dessous):

• Radiographie de thorax (F +/- P)
• NFS-plaquettes
• Ionogramme sanguin, urée +/- créatinine
• TP TCA
• Hémoculture
• Cytobactériologie des crachats (si patient capable d’expectorer)
• Ponction pleurale ssi épanchement abondant

Et en présence de signe de gravité :

• Bilan gazeux artériel
• Recherche d’antigènes urinaires de légionelles et pneumocoques
• +/- prélèvement des sécrétions respiratoires basses si patient intubé ou immunodéprimé (appel pneumologue de garde)

rechercher les signes paracliniques de gravite:

SIGNES BIOLOGIQUES	SIGNES RADIOLOGIQUES
PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 %	Atteinte de plusieurs lobes
Leuco < 4 000 ou > 30 000 /mm3	Atteinte bilatérale
Hyponatrémie < 130 mmol/l	Extension radiologique rapide
Hématocrite < 30 %	Epanchement pleural
Urée > 11 mmol/l, créat > 130 umol/l	Image cavitaire
Acidose métabolique < 7, 35
CIVD

calculer le score de Fine et decider de l'orientation du patient:

Homme	+ [Age]	PH < 7.35	+ 30
Femme	+ [Age -10]	Urée sg > 11 mmol/l	+ 20
Vie en institution médicalisée	+ 10	Sodium < 130 mmol/l	+ 20
Néoplasie évolutive	+ 30	Glycémie > 14 mmol/l	+ 10
Maladie hépatique	+ 20	PaO2 < 60 mmHg	+ 10
Accident vasculaire cérébral	+ 10	Epanchement pleural	+ 10
I cardiaque	+ 10	TOTAL :
Néphropathie et/ou I rénale	+ 10
Troubles de la conscience	+ 20
FR > 30 /mn	+ 20
PAS < 90 mmHg	+ 20
Température < 35° ou > 40°	+ 15
Pouls > 125 /mn	+ 10

Classes I < 50 et Classe II < 70 points : (0.1 et 0.6 % de mortalité à 30 jours )

• Traitement ambulatoire possible SAUF s’il existe un ou plusieurs signes de gravité ou une situation à risque

NB : la présence de signes de gravité chez un sujet jeune doit conduire à proposer le patient en réanimation même si son score de Fine est bas

Classes III : 71- 90 points (0.9 % de mortalité à 30 jours)et classe IV : 91 à 130 points ( 9.5 % de mortalité à 30 jours)

• Hospitalisation en Pneumologie, Maladies Infectieuses ou Médecine Interne

Classe V > 130 points : (27% de mortalité à 30 jours)

• Hospitaliser en Réanimationou autre secteur de soins intensifs

Autres critères d'admission en réanimation selon l'ATS-1993 :

• PaO2 / FiO2 < 250 ou PaO2 < 60 mmHg malgré l'oxygénothérapie hte C°
• Atteinte plurilobaire
• PAs < 90 mmHg
• Nécessité d'une ventilation mécanique
• Etat de choc septique

mettre en route le traitement dans les 4 heures suivant l'admission

Chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravite clinique

• Amoxicilline 1g x 3 / jour
• ou Télithromycine (Kétek°) 2cp (800mg) en une prise par jour
• ou Pristinamycine (Pyostacine°) 1g (2 cp) x 3 /j

Durée : 7 jours, en fonction de l'évolution clinique

NB :

• une réévaluation de l'efficacité de l'antibiothérapie est indispensable après 48-72h00 par le médecin traitant
• si patient fumeur prévoir une CS en pneumologie à 2 mois avec RP de contrôle et spirométrie

chez l'adulte avec facteur de risque sans signe de gravite

• Amoxicilline + acide clavulanique (3g / j)
• ou Ceftriaxone 1 g / j IV / IM / SC
• ou Lévofloxacine (Tavanic°) 500mg / j PO

Durée 7 jours, en fonction de l'évolution clinique

NB :

• - une réévaluation de l'efficacité de l'antibiothérapie est indispensable après 48-72h00 par le médecin traitant
• si patient fumeur prévoir une CS en pneumologie à 2 mois avec RP de contrôle et spirométrie

PAC hospitalisee au sau ou dans un service de medecine

• Sujet sans comorbidité:
• Amoxicilline 1g x 3 / jour
• ou Télithromycine (Kétek°) 2cp (800mg) en une prise par jour
• ou Pristinamycine (Pyostacine°) 1g (2 cp) x 3 /j
• sujet ages ou avec comorbidité :
• Amoxicilline + acide clavulanique (3g / j)
• ou Ceftriaxone 1 g / j IV / IM / SC
• ou Lévofloxacine (Tavanic°) 500mg / j PO

chez l'adulte relevant de la reanimation et/ou des soins intensifs

Bi-antibiothérapie d’emblée, intraveineuse, associant :

• cefotaxime (Claforan°) 1 à 2 g x 3 / jour
• et lévofloxacine (Tavanic°) 500 mg x 2 /j

Durée 7 jours pour streptococcus pneumoniae, en fonction de l'évolution clinique

Durée 14 jours pour legionella pneumophila, en fonction de l'évolution clinique

EVALUATION

Tous les deux ans par l'équipe médicale du SAU et en fonction de nouvelles recommandations d'experts ou de révision de la conférence de consensus