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Méningites et encéphalites aux urgences 

Les signes d'engagement cérébral sont l'association d'un trouble de conscience et (un parmi) :

•  anomalie pupillaire,
•  dysautonomie,
•  pas de réaction aux stimuli,
•  décérébration ou décortication

La TDM n'est qu'exceptionnellement nécessaire et retarde trop souvent la PL ou le traitement anti infectieux.
CI non neurologique:

•  plaquettes < 50 G/L
•  en cas de prise d’AVK : INR > 1.4
•  en cas de prise AOD : dosage > 50 μg/mL

Modalités de réalisation de la ponction lombaire :

• Examen urgent, réalisable avant toute biologie et imagerie dans la plupart des situations
• Privilégier une aiguille atraumatique
• Intitulé Crossway : PONCTION LOMBAIRE sdt = 4 tubes avec bioch, bacterio, anapath, congélation
• Prélever au minimum ces 4 tubes de 15 gouttes chacun (le tube "congélation" servira pour de la virologie si pléiocytose ou forte suspicion encéphalite)
• La PCR multiplex FilmArray est réalisée automatiquement par le laboratoire sur les LCS ayant une pléiocytose (résultat en 1h)

Choix des anti infectieux

Situation 1 : suspicion de méningite bactérienne

• Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions sur 20 à 60 minutes
• & Amoxicilline* 200 mg/kg/j en 6 perfusions si examen direct négatif ET risque de listeriose : Age > 75 ans, alcoolisme chronique, immunodépression, comorbidités, apparition progressive des signes, rhombencéphalite
• & Dexaméthasone 10 mg x 4/j en perfusion lente

Situation 2 : suspicion d’encéphalite et méningite bactérienne (PL non réalisée)

• Choix 1 avec Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions obligatoire
• & Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum

Situation 3a : suspicion d’encéphalite avec pleiocytose

• Amoxicilline obligatoire 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
• & Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
  • Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j

 Situation 3b : suspicion d’encéphalite virale sans pléiocytose

• Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
  • Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j

Choix guidé par examen direct ou FilmArray positif

• diplocoque Gram + / pneumocoque : Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions + Dexamethasone 10 mg x4/j en perfusion lente
• diplocoque Gram   / méningocoque : Cefotaxime 200 mg/kg/j en 6 perf + Dexamethasone 10 mg x 4/j en perfusion lente
• bacille Gram + / listéria : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions + Gentamicine 5 mg/kg/j sur 30 min
• HSV : Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
• VZV : Aciclovir 15 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum

Allergie vraie aux anti infectieux : Avis infectiologique recommandé (43130)

• Remplacer Amoxicilline par Triméthoprime – Sulfamethoxazole IV : 15 mg/kg/j en 4 perfusions
• Remplacer Céfotaxime par Vancomycine avec charge 30 mg/kg sur 1 h puis 50 mg/kg en continu +Rifampicine 300 mg x 2/j i.v

Autres mesures

Pour méningocoque : antibioprophylaxie des sujets contacts = uniquement si Intubation ou aspiration orotrachéale sans masque adapté ou contact rapproché (<1 m pendant plus d’une heure)

Orientation

•   Discussion avec réanimateur d'admission en MIR pour toute suspicion de méningite avec Glasgow ≤ 14 ou avec autre défaillance.
•   Dans les autres cas, privilégier hospitalisation au SMIT

 

 

Mise à Jour : 16 février 2022

Protocoles DO-3505