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Stratégie diagnostique

Confirmer l'Hémorragie Digestive - Hématémèse

• Interrogatoire et examen clinique : HD extériorisée (hématémèse et/ou méléna et/ou rectorragies très abondantes), décompensation d’une cirrhose (encéphalopathie hépatique, ascite, ictère), anémie
• Eliminer les diagnostics différentiels : hémoptysie, saignement ORL
• TR systématique
• Si doute : pose de SNG

Evaluation de la gravité

• Si hypoTA (TAs<90mmHg ou PAM<65mmHg), tachycardie (attention aux béta bloquants), signes de choc périph, troubles de conscience APPEL GASTRO HEMORRAGIE DIGESTIVE 41639 ET REA CHIR A 54831 B55302
• Mise en place de mesures de réa (Scope, 2 VVP, remplissage, pose SNG, pose sonde urinaire)
• Intubation si troubles de la conscience
• Hémocue (gravité si <8g/dL)
• Terrain (cirrhose, OH chronique, cardiopathie associée...)
• Hémorragie active ou non

Bio en Urgence

• NFS/Plaq, Coag, Iono, Calcémie corrigée, Groupe Rh RAI, Fibrinogène, BH et Albumine si patient cirrhotique (calcul du Child Pugh)

Stratégie thérapeutique

Maintien hémodynamique et transport oxygène

• Remplissage cristalloïdes par sérum physiologique
• Transfusion CGR (Objectif PAM>65mmHg et Hb entre 7 et 8 g/dL)
• Oxygénothérapie si besoin

Améliorer la coagulabilité du sang

• Transfuser PFC à partir de 2 CGR ( si TP < 40% ou INR > 1.6, pas de recommandations strictes, ratio PFC/CGR proche de 1)
• Transfuser concentrés plaquettaires (Pour Plaq>75G/L si saignement actif, pour Plaq>50G/L si pas de saignement actif, pour Plaq>30G/L si patient cirrhotique et saignement actif, ne pas faire si patient cirrhotique et pas de saignement actif)

Pose SNG

• seulement si doute diagnostique ou saignement actif

Traitement étiologique

OCTREOTIDE (Sandostatine)

•      Si hémorragie digestive haute sur hypertension portale (HTP) suspectée ; 50µg IVL puis 25 µg/h IVSE ; CI : Hypersensibilité, grossesse, allaitement

FOGD

• Confirmation diagnostique et traitement étiologique
• Contre-Indication : LATA, patient grabataire : à discuter avec le gastro +++
• Faire ERYHTROMYCINE 250 mg IVL 30 minutes avant la FOGD; ContreIndication :allongement du QT
• FOGD dès que possible: Si choc hémorragique, instabilité hémodynamique, hémorragie active, Hb<8g/dL
• Sinon FOGD dans les 12H pour un patient cirrhotique, ou dans les 24H dans les autres cas

Orientation

Selon score de Glasgow-Blatchford

  

• Si 0 : RAD accompagné possible, (en pratique uniquement après examen clinique par le gastro)
• Si>8 ou au moins 2 défaillances d'organes (et patient réanimatoire) : Hospit en réanimation
• Sinon en fonction de la FOGD : à voir directement avec les gastro