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Ventilation Non Invasive – CPAP – VSAI-PEP

Définitions

• CPAP ou continuous positive airway pressure
• VSAI-PEP ou ventilation spontanée avec aide inspiratoire + pression expiratoire positive

Indications

indications	smur	mode recommandé
Œdème aigu pulmonaire cardiogénique (OAPc) : - Signes de lutte - ET/OU FV > 35 cycles par minute - ET/OU SpO2 inférieure à 90% au MHC	intérêt certain en Smur	- CPAP (voire VSAI-PEP si patient aussi BPCO)
Décompensation aiguë de BPCO - FV > 25 cycles par minute - ET signes de lutte OU d'encéphalopathie	intérêt probable en Smur	- VSAI-PEP
IRA avec limitation des thérapeutiques (intubation non recommandée) - ET bénéfice attendu pour le confort ou le pronostic	intérêt probable en Smur	- CPAP si hypoxémie profonde prédominante, - VSAI-PEP si épuisement musculaire prédominant
IRA sur pathologie neuromusculaire "non réversible" type SLA, SEP (pas indiqué lors de pathologies réversibles (polyradiculonévrite, crise myasthénique, ...) : - Signes de fatigue ventilatoire sans épuisement	intérêt probable en Smur	- VSAI-PEP

Non indications

- IRA hypoxémique à poumons sains (patient immunodéprimé ou non),
- Asthme aigu (sauf asthme hypercapnique ET expertise très importante du médecin en VNI ET intubation prête)

Contre-indications

- Environnement inadapté - Expertise insuffisante de l'équipe - Patient non coopérant, agité ou opposé à la technique (moins vrai en CPAP) - Critères d'intubation imminente, - hypoxémie réfractaire SpO2<85% malgré FiO2 =1 - Coma (sauf coma hypercapnique chez IRC) - Épuisement respiratoire (FV<12c/’, pause, gasp, bradycardie) - État de choc, troubles graves du rythme ventriculaire

- Sepsis sévère, défaillance multiviscérale - Au décours immédiat d'un arrêt cardiaque - Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante - Obstruction des voies aériennes supérieures - Vomissements incoercibles - Hémorragie digestive haute - Traumatisme crânio-facial grave - Visage incompatible avec tout type de masque

Masques

choix du masque

Aspects généraux communs à la CPAP et à la VSAI-PEP

Installation du patient et explications

• Confortablement, avec le moins d'efforts possibles pour maintenir sa position (notamment la tête)
• Explication préalable simple sur l'objectif de la technique, l'enjeu et son ressenti potentiel.

Mise en condition générale, monitorage et surveillance

• Surveillance visuelle permanente, notamment des fuites qui doivent être corrigées sans délai
• Monitorage : Mesure répétée de la fréquence ventilatoire, FC, SpO2, PNI
• Alarmes scope et ventilateur activées, avec seuils réglés en fonction du patient
• Voie veineuse périphérique, ne devant pas retarder le début de la VNI (notamment CPAP et OAPc)

Thérapeutiques médicamenteuses associées

• Traitements médicamenteux associés, avant ou simultanément selon la pathologie.

Phase de mise en place du masque - Phase d'adaptation

• Appliquer avec une pression initiale faible, et en dehors d'une insufflation pour la VSAI-PEP.
• Appliquer le masque en évitant "l'air vers les yeux", en le tenant d'abord soi-même, l'autre main étant en appui sur l'arrière de la tête pour éviter au patient un effort sur ses muscles du cou (+++)
• Une fois le masque accepté, mettre en place le harnais (à "4 mains") et augmenter l'assistance (Acceptation généralement beaucoup plus rapide pour OAPc et CPAP que BPCO et VSAI-PEP)
• Corriger si besoin le bon positionnement du masque (confort, absence de fuites) : Appui juste nécessaire ; Traction harmonieuse sur les différents bras du harnais pour répartir la pression, ...

VNI en mode CPAP

voir CPAP Boussignac

VNI en mode VSAI-PEP

En VSAI-PEP, toute asynchronie entre le patient et le ventilateur (inspiration et expiration des 2 n'étant pas en phase) implique une majoration du travail respiratoire et source d'échec de la VNI

Mode d'action de la VSAI-PEP

• Aide inspiratoire (AI) (cmH2O)
  • Pression positive délivrée à l'insufflation par le ventilateur, venant en complément du travail inspiratoire d'un patient avec une fatigue musculaire importante, afin de lui redonner une ventilation alvéolaire efficace.
  • Mode spontané, fréquence et temps d'inspiration étant définis par le patient.
  • Volume courant délivré variable, en fonction de l'intensité et de la durée de l'inspiration du patient et du niveau d'AI.
    Importance de monitorer de ce fait le volume courant expiré (VTe).
• PEP (cmH2O)
  • Pression expiratoire positive (inférieure à la pression d'aide) souvent associée à l'aide inspiratoire, pour des raisons différentes selon la pathologie et avec des niveaux variables selon les pathologies.

Pression d'insufflation délivrée = Aide inspiratoire + PEP

Principes généraux de réglages des consignes "machine" en VSAI-PEP : BPCO et OAPc

• Niveaux d'aide inspiratoire de PEP

Réglage de l'aide et de la PEP selon la pathologie

Décompensation de BPCO

OAPc

(Élisée 350 = mode VNI)Mise en route - AI 8 cmH2O, PEP 4 cmH2O Une fois la technique acceptée - Augmentation AI 2 par 2 cmH2O pour cible VTe à 5-6 ml/kg (Ne pas chercher un VTe trop "ambitieux", risque de majorer la PEPi par temps insuffisant pour expirer ce volume) et/ou FV < 25 cycles par min. - Titration PEP 2 par 2 cmH2 O si déclenchement trigger inspiratoire difficile - Attention si Pinsuf (AI+PEP) > 20 cmH2O – Pressions réglées (AI et/ou PEP) sans doute excessives =>Réévaluer les réglages FIO2 adaptée pour SpO2 entre 92 et 94%

AI à 10 cmH2O et PEP à 5 cmH2O Remarque : Ici, la PEP n'est pas pour contrebalancer l'influence délétère d'une PEPi sur le déclenchement du trigger inspiratoire comme chez le patient BPCO FIO2 adaptée pour SpO2 > 96%

• Trigger inspiratoire
  • - Niveau le plus sensible possible au démarrage de la VNI (Niv 1 sur Élisée 250).
  • - Si fuites expiratoires, risques d'autodéclenchement (insufflation inappropriée durant l'expiration du patient) => fatigue supplémentaire et hyperinflation pulmonaire. Facteur d'échec de la VNI => Correction des fuites.
  • - 'Durcissement" du trigger uniquement si autodéclenchements persistants, le patient devant rester capable de déclencher facilement l'insufflation par le ventilateur.
• Trigger Expiratoire
  • - Permet le cyclage = fin de l'insufflation et début de l'expiration au moment souhaité par le patient.
  • - Réglage de sensibilité automatique sur Élisée 250. Sur Élisée 350, laisser en position automatique
  • - Si fuites inspiratoires trop importantes, trigger expiratoire mis en défaut => insufflation prolongée empêchant le patient d'expirer => fatigue supplémentaire. Facteur d'échec de la VNI => Correction des fuites.
  • - Au début, explication au patient qu'il doit déclencher l'expiration (commander la fin de l'insufflation) et si besoin, le faire "pousser" un peu dans le masque pour qu'il comprenne et s'habitue.
• Pente de pressurisation
  • - Rapidité avec laquelle le ventilateur atteint la pression de consigne (de 100 à 600 millisec. selon la pente).
  • - Pente la plus raide au démarrage de la VNI (pente rapide = 1), pour soulager la demande inspiratoire souvent forte.
  • - Diminution progressive si fuites inspiratoires et/ou insufflation ressentie comme trop brutale
• Ventilation d'apnée (Vapnée) sur Élisée
  • - Ventilation à régler en mode en pression (F15, Pinspi 15 cmH2O, FIO2, à adapter)
  • - Survenant si aucun appel inspiratoire n'est détecté par le ventilateur après un certain temps = Temps d'apnée ou Tapnée (réglable). (Après phase d’initiation – cf. infra, fixer Tapnée = 15 sec)
  • - Une fois la Vapnée enclenchée, retour en VSAI-PEP uniquement au 4e cycle déclenché par le patient.
  • - Cycles pouvant être mal tolérés => si besoin, retrait du masque du patient, "réarmement" par le soignant en déclenchant ces 4 cycles (faire des appels avec la main sur le masque pour les déclencher).
  • - Favoriser un Tapnée à 1 minute au début de la mise en place, ce qui impose une surveillance visuelle constante.
• Seuil des alarmes
  • - Fréquence totale, VTe et VMe : seuil mini à 80 % et seuil maxi à 150 % des valeurs souhaitées.
  • - A noter que lors de la phase initiale de mise en place, et sous réserve de surveiller de façon rapprochée les valeurs expirées, il est possible d'écarter les seuils d'alarme pour limiter le déclenchement de celle-ci. MAIS penser absolument à les régler correctement une fois le patient adapté

Mise à jour: 31 aout 2017

Ventilation non invasive 150706