PS:Méningite
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Méningites et encéphalites aux urgences
Les signes d'engagement cérébral sont l'association d'un trouble de conscience et (un parmi) :
- anomalie pupillaire,
- dysautonomie,
- pas de réaction aux stimuli,
- décérébration ou décortication
La TDM n'est qu'exceptionnellement nécessaire et retarde trop souvent la PL ou le traitement anti infectieux.
CI non neurologique:
- plaquettes < 50 G/L
- en cas de prise d’AVK : INR > 1.4
- en cas de prise AOD : dosage > 50 μg/mL
Modalités de réalisation de la ponction lombaire :
- Examen urgent, réalisable avant toute biologie et imagerie dans la plupart des situations
- Privilégier une aiguille atraumatique
- Intitulé Crossway : PONCTION LOMBAIRE sdt = 4 tubes avec bioch, bacterio, anapath, congélation
- Prélever au minimum ces 4 tubes de 15 gouttes chacun (le tube "congélation" servira pour de la virologie si pléiocytose ou forte suspicion encéphalite)
- La PCR multiplex FilmArray est réalisée automatiquement par le laboratoire sur les LCS ayant une pléiocytose (résultat en 1h)
Choix des anti infectieux
Situation 1 : suspicion de méningite bactérienne
- Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions sur 20 à 60 minutes
- & Amoxicilline* 200 mg/kg/j en 6 perfusions si examen direct négatif ET risque de listeriose : Age > 75 ans, alcoolisme chronique, immunodépression, comorbidités, apparition progressive des signes, rhombencéphalite
- & Dexaméthasone 10 mg x 4/j en perfusion lente
Situation 2 : suspicion d’encéphalite et méningite bactérienne (PL non réalisée)
- Choix 1 avec Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions obligatoire
- & Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
Situation 3a : suspicion d’encéphalite avec pleiocytose
- Amoxicilline obligatoire 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
- & Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
- Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j
Situation 3b : suspicion d’encéphalite virale sans pléiocytose
- Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
- Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j
Choix guidé par examen direct ou FilmArray positif
- diplocoque Gram + / pneumocoque : Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions + Dexamethasone 10 mg x4/j en perfusion lente
- diplocoque Gram / méningocoque : Cefotaxime 200 mg/kg/j en 6 perf + Dexamethasone 10 mg x 4/j en perfusion lente
- bacille Gram + / listéria : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions + Gentamicine 5 mg/kg/j sur 30 min
- HSV : Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
- VZV : Aciclovir 15 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
Allergie vraie aux anti infectieux : Avis infectiologique recommandé (43130)
- Remplacer Amoxicilline par Triméthoprime – Sulfamethoxazole IV : 15 mg/kg/j en 4 perfusions
- Remplacer Céfotaxime par Vancomycine avec charge 30 mg/kg sur 1 h puis 50 mg/kg en continu +Rifampicine 300 mg x 2/j i.v
Autres mesures
Pour méningocoque : antibioprophylaxie des sujets contacts = uniquement si Intubation ou aspiration orotrachéale sans masque adapté ou contact rapproché (<1 m pendant plus d’une heure)
Orientation
- Discussion avec réanimateur d'admission en MIR pour toute suspicion de méningite avec Glasgow ≤ 14 ou avec autre défaillance.
- Dans les autres cas, privilégier hospitalisation au SMIT
