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Méningites et encéphalites aux urgences 

Les signes d'engagement cérébral sont l'association d'un trouble de conscience et (un parmi) :

•  anomalie pupillaire,
•  dysautonomie,
•  pas de réaction aux stimuli,
•  décérébration ou décortication

La TDM n'est qu'exceptionnellement nécessaire et retarde trop souvent la PL ou le traitement anti infectieux.
CI non neurologique:

•  plaquettes < 50 G/L
•  en cas de prise d’AVK : INR > 1.4
•  en cas de prise AOD : dosage > 50 μg/mL

Modalités de réalisation de la ponction lombaire :

Examen urgent, réalisable avant toute biologie et imagerie dans la plupart des situations
Privilégier une aiguille atraumatique
Intitulé Crossway : PONCTION LOMBAIRE sdt = 4 tubes avec bioch, bacterio, anapath, congélation
Prélever au minimum ces 4 tubes de 15 gouttes chacun (le tube "congélation" servira pour de la virologie si
pléiocytose ou forte suspicion encéphalite)
La PCR multiplex FilmArray est réalisée automatiquement par le laboratoire sur les LCS ayant une
pléiocytose (résultat en 1h)

Choix des anti infectieux

 
 Situation 1 : suspicion de méningite bactérienne
Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions sur 20 à 60 minutes +
Amoxicilline* 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Dexaméthasone 10 mg x 4/j en perfusion lente
* Seulement si examen direct négatif ET risque de listeriose : Age > 75 ans, alcoolisme chronique, immunodépression,
comorbidités, apparition progressive des signes, rhombencéphalite
 
Situation 2 : suspicion d’encéphalite et méningite bactérienne (PL non réalisée)
Choix 1 avec Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions obligatoire +
Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
 
Situation 3a : suspicion d’encéphalite avec pleiocytose
Amoxicilline obligatoire 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j
 
 
Situation 3b : suspicion d’encéphalite virale sans pléiocytose
Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
Augmenter posologie si suspicion encéphalite à VZV (zona associé) à 15 mg/kg x3/j
Choix guidé par examen direct ou FilmArray positif
diplocoque Gram + / pneumocoque : Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions + Dexamethasone 10 mg x
4/j en perfusion lente
diplocoque Gram   / méningocoque : Cefotaxime 200 mg/kg/j en 6 perf + Dexamethasone 10 mg x 4/j
en perfusion lente
bacille Gram + / listéria : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions + Gentamicine 5 mg/kg/j sur 30 min
HSV : Aciclovir 10 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
VZV : Aciclovir 15 mg/kg x 3/j, perfusion sur 1 heure minimum
 
Allergie vraie aux anti infectieux : Avis infectiologique recommandé (43130)
Remplacer Amoxicilline par Triméthoprime – Sulfamethoxazole IV : 15 mg/kg/j en 4 perfusions
Remplacer Céfotaxime par Vancomycine avec charge 30 mg/kg sur 1 h puis 50 mg/kg en continu +
Rifampicine 300 mg x 2/j i.v

Autres mesures

  Pour méningocoque : antibioprophylaxie des sujets contacts = uniquement si Intubation ou aspiration or
trachéale sans masque adapté ou contact rapproché (<1 m pendant plus d’une heure)

Orientation

  Discussion avec réanimateur d'admission en MIR pour toute suspicion de méningite avec Glasgow ≤ 14 ou
avec autre défaillance.
  Dans les autres cas, privilégier hospitalisation au SMIT

Mise à Jour : 16 février 2022

Protocoles DO-3505