Rhabdomyolyse
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Diagnostic clinique et paraclinique
Tableau clinique
- Parfois paucisymptomatique => CPK au moindre doute
- Asthénie, myalgie, crampes
- Urines foncées (myoglobinurie), inconstant
- Eléments de gravité pouvant évoluer vers un état de choc :
- Ecrasement (Crush Syndrome)
- Syndrome des loges
- Hypovolémie
- Hyperventilation (acidose)
ECG : signes d’hyperkaliémie (inconstant)
Bandelette urinaire : Sang+ = détection de la myoglobinurie (inconstant)
Biologie
- Diagnostique
- CPK élevés (classiquement > 1000 UI/L)
- Insuffisance rénale aigue (habituellement CPK > 5000, mais possible à des taux moindres en cas de co-facteurs)
- Complémentaire
- TP, D-dimère, plaquettes, fibrinogène (bilan de CIVD)
- Reflet de la lyse musculaire : Hyperkaliémie, Hypocalcémie, Hyperphosphorémie, Hyperuricémie, ASAT ↑, LDH ↑
- Gazométrie artérielle (acidose métabolique à TA augmenté)
- Bilan toxicologique sang et urines (en fonction du contexte)
Signes de gravité : Crush Syndrome, troubles métaboliques ou atteinte d’organe
Etiologies
| Hypoxique | Physique | Métabolique | Autres |
| Immobilisation Syndrome des loges Intoxication au CO Cyanure Compression vasculaire Thrombose Vascularite Drépanocytose |
Traumatisme |
Médicaments (statine) Alcoolique Drogues Hypokaliémie Hypophosphatémie Hypocalcémie Hyponatrémie |
Myosite bactérienne, virale ou parasitaire (paludisme ++ si à risque) |
Prise en charge initiale et traitement
Correction de l’hypovolémie
toujours présente en cas de rhabdomyolyse intense CPK > 5000 = Hyper-hydratation
- Sérum Salé Isotonique : NaCl 9‰ (ou Ringer Lactate) : 0,5 à 2L/h, les trois premières heures
- A adapter selon la tolérance respiratoire et le terrain
- Poursuite d’une hydratation sur 24h (parfois jusqu’à 10L/24h dans les formes les plus sévères)
- Si surcharge hydrosodée, diurétiques à discuter avec les néphrologues (44640) ou réanimateurs (41412)
En cas de troubles métaboliques :
- Bicarbonate de sodium. Au moindre doute solliciter le néphrologue (44640).
- - A fortiori si acidose avec pH < 7.2 ou hyperkaliémie ou rhabdomyolyse sévère (CPK > 5000)
- - Volume à administrer selon la formule suivante (en mL) : (25 – bicar mesuré) × 0.6 × Poids × i
- i = 6 si HCO3- = 14‰ (en l’absence d’hyperkaliémie, à passer sur 24h)
- i = 2 si HCO3- = 42‰ (en cas d’hyperkaliémie, rapidité de perfusion à adapter selon la présence de signes ECG ou la présence associée d’une acidose (30min à 6h)
- Contre-indiqué si pH > 7.5, bicarbonates sanguins > 30 ou hypocalcémie
- Pas de correction de l’hypocalcémie sauf si symptomatique (ECG anormal, tétanie, convulsions)
- Forcer la diurèse par les diurétiques est contre indiqué
- Hémodialyse en cas d’IRA sévère et/ou troubles ioniques ne répondant pas au traitement médical
Surveillance
- Objectif : Diurèse horaire > 1ml/kg/h
- pH urinaire > 6.50 (à contrôler à la fin de la perfusion des HCO3-, le cas échéant) ; pH sanguin < 7.50
- Ionogramme sanguin avec calcémie 1/24h (fréquence à adapter aux anomalies métaboliques, toutes les 4h si CPK > 60 000 UI/L)
- CPK jusqu’au début de la décroissance
- Hydratation à réévaluer en fonction de la cinétique de la créatininémie et des CPK
Syndrome des loges :
- avis chirurgical (aponévrotomie de décharge)
Thérapeutiques complémentaires
- L’intensité du traitement est à mettre en balance avec la sévérité de la rhabdomyolyse et la présence ou non d’une insuffisance rénale aiguë.
- En particulier, celui-ci doit être précoce et agressif si CPK > 5000 UI/L et/ou insuffisance rénale, a fortiori dans le crush syndrom.
- Eviction du facteur imputable. (NB : si compression de membre, levée de la compression après initiation d’un remplissage. A défaut d’accès veineux immédiat, mise en place d’un garrot tourniquet à la racine du membre limité au temps de décompression puis remplissage avant retrait du garrot)
Orientation
