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Examen clinique d'une cheville et du pied

Mécanisme de traumatisme:

• Inversion : atteinte compartiment latéral + syndesmose
• Eversion : atteinte compartiment médial
• Varus équin : médio pied + syndesmose

plus d'info

Examen clinique:

Inspection : souffrance cutanée / déformation / œdème / hématome

La cheville

Palper les reliefs osseux : naviculaire, métatarses, malléole externe et interne

Le compartiment latéral : Palpation des ligaments latéraux, Tiroir antérieur : (teste le ligament talo-fibulaire antérieur : TAFA) genou à 90°, pied en légère flexion palmaire, tenir la jambe d’une main, le calcanéus dans l’autre main pour translater le pied vers l’avant.
Le compartiment médial : Palpation des ligament médiaux + voute plantaire : affaissement
La syndesmose = Ligament tibio fibulaire antéro inférieur ( LTFAI) : Douleur latérale en avant de la malléole externe et au dessus du Ligament latéral externe : LLE

Le medio pied

Interligne de Chopart
Douleur de l’interligne + mobilisation
Mobilisation : une main sur le talus, l’autre main exerce un mouvement d’abduction-adduction, prono-supination, traction inférieure et supérieure
Interligne de Lisfranc
Douleur de l’interligne + mobilisation
Mobilisation : mouvement de flexion dorsale/ plantaire pour chaque méta (mouvement de cisaillement)

Tendons

Tendon achilléen : à tester en décubitus ventral, pied dans le vide. Signe de Thompson : compression des gastrocnémiens (mollet) : absence de mouvement d’équin du pied.

Classification entorse cheville et pied

4 ELEMENTS A PRECISER DANS L’EXAMEN POUR EVALUER LA GRAVITE INITIALE Présence d’un craquement Degré d’impotence Hématome : temps d’installation Œdème sous et pré-malléolaire

Entorse bénigne

Entorse potentiellement grave cliniquement ou par existence d'une lésion osseuse

Pas de craquement Marche possible même si reste douloureuse Œdème modéré d’installation tardive Absence de déformation Pas de tiroir Absence de douleur en rapport avec lésion associées

Craquement / Impotence totale immédiate Hématome important < 1H / Œdème sous et prémalléolaire Signe de gravité clinique : tiroir antérieur Douleur en regard de la syndesmose Déformation osseuse Signe échographique Épanchement intra articulaire Lésion LTFAI Localisation douleur associées pouvant faire évoquer une fracture associée. Douleur des métatarses Douleur malléolaire Douleur du sinus du tarse Douleur de l’os naviculaire Douleur de la tête de la fibula Douleur médio pied Luxation tendon fibulaire

Indications de radiographies

Critères d'ottawa pour la cheville (ne fonctionne pas pour le medio pied)

• Age < 18 ans ou > 55 a
• Présence d’une douleur localisée de la cheville ou du tarse associée à
  • Nombre de pas < 4
  • ET/OU sensibilité à la palpation osseuse bord postérieur des malléoles interne ou externe sur 6 cm et/ou de la pointe de l’une des malléoles
  • ET/OU sensibilité à la palpation de l’os naviculaire
  • ET/OU sensibilité base du 5ème métatarsien

Ce sont des critères POSITIFS = l’existence d’un critère doit faire réaliser une radiographie
L’absence de critères, mais la présence d’une douleur suspecte autrement localisée, ne dispense pas de réaliser une radiographie

Médio pied

• Radio de profil + Face + 3⁄4 centrée sur la médio tarsienne

Que faut il regarder sur la radiographie

plus d'info

Traitement

Entorse bénigne à modérée

• Attelle A2T (attelle talo tarsienne) à visée antalgique 15 jours
• Aide à la marche possible par béquillage quelques jours si nécessaire
• Anticoagulation préventive a l’appréciation du clinicien.
• Protocole RICE (repos, glace, contention par l’attelle et sur élévation du membre)
• Arrêt du sport 6 semaines / Arrêt de travail selon le travail
• Prescrire de la Kinésithérapie : même si le patient est encore douloureux, débuter dés que possible les séances pour :
  • La physiothérapie, aide à la cicatrisation ligamentaire
  • Travail secondaire de rééducation proprioceptive
• Consultation de suivi:
  • Si sportif : consultation médecine du sport « à prévoir en externe » dans 10j
  • Si non sportif : consultation médecin généraliste dans les 7j (déterminer si évolution est favorable)

Entorse grave à radiographie normale

• Attelle A2T, la durée de l’immobilisation sera réévaluer en consultation de médecine du sport
• Protocole RICE
• Décharge par béquillage jusqu’à la consultation en médecine du sport (J7 – J10)
• Anticoagulation préventive à l’appréciation du clinicien.
• Arrêt de travail jusqu’à la consultation de suivi
• Arrêt de sport 6 semaines
• Consultation médecine du sport systématique (même si non sportif) « à prévoir en externe » dans 10j

Entorse grave à radiographie pathologique

• Selon le type de lésion : avis chirurgical
• Entorse du lisfranc : avis systématique avec TDM pour apprécier les lésions osseuses + attelle plâtrée postérieure

A noter :
Les entorse du médio Pied, sont traitées en fonction de leur gravité comme une entorse de la cheville.
L’entorse du lisfranc : entorse GRAVE avec rupture ligamentaire voir fracture et radio anormale (au minimum : Diastasis M1/M2 voir élargissement espace entre C1 et C2 , Perte d’alignement (cintre) des bord médiaux C2-M2, perte de congruence M5-cuboide, parfois fracture associée sur les métatarse ). Elle nécessite un avis chirurgical.

Mise à jour : avril 2020

 

 

 

 

 

• Type de mécanisme
• Anamnèse : 3 POINTS ESSENTIELS
  • craquement audible
  • œdème d’installation rapide et précoce
  • Hématome et sa localisation
• Plaie, souffrance cutanée
• Déformation

Palpation et manœuvres

Les reliefs osseux

• tête de la fibula jusqu’au deux malléoles + membrane interosseuse
• Calcanéum, os naviculaire, sinus du tarse (col astragalien)
• Tarse, base du 5eme métatarse, tête des métatarses

 

Le compartiment latéral

• Palpation des ligament latéraux ( talo fibulaire antérieure (TAFA), calcanéo fibulaire inférieur ( LFCI)
• Talar tilt test : (teste le LCFI) maintenir la jambe et empoigner le calcanéus d’une main, imprimer une bascule en varus, d’un coup sec : l'absence de retenue signifie une rupture
• Tiroir antérieur (teste le TAFA) genou a 90°, pied en légère flexion palmaire, tenir la jambe d’une main, le calcanéus dans l’autre main pour translater vers l’avant le pied.
• Articulation sous talienne: mouvement de Varus/ valgus

Le compartiment médial

• Palpation des ligament médiaux ( deltoide, spring ligament)
• Affaissement de la voute plantaire : rupture du spring ligament

La syndesmose

• Douleur latérale en avant de la malléole externe et au dessus du LLE
• Test de Rotation externe : genou fléchi à 90°, appliquer une rotation externe du pied forcée
• Squeeze test : compression de la fibula à mi-mollet venant ouvrir la mortaise tibio fibulaire

Le médio Pied

Chopart

• Douleur de l’interligne
• Test de mobilisation: une main sur le talus, l’autre main exerce un mouvement d’abduction-adduction, prono-supination, traction inférieure et supérieure

Lisfranc

• douleur de l’interligne
• Manœuvre : mouvement de flexion dorsale/ plantaire pour chaque méta ( mouvement de cisaillement)

Examen des Tendons

• Tendon achilléen : à tester en décubitus ventral, pied dans le vide
  • Signe de Brunet-guedj : Perte de l’équin physiologique du pied
  • Signe de Thompson : compression des gastrocnémiens ( mollet) : absence de mouvement du pied
• Tibial postérieur : patient en décubitus ventral , mouvement d’adduction + flexion plantaire contrariée
• Fibulaire : patient en décubitus ventral, pied en inversion maximale: imprimer une éversion contrariée = ATTENTION mobilité anormale du tendon vers l’avant = Luxation tendineuse du à la gaine lésée (Impression d’une corde qui passe presque en avant de la malléole)

 

Entorse de cheville

Mécanisme

• Eversion : pronation + flexion dorsale + adduction
• Inversion : supination + flexion plantaire ( équin)+abduction
• Varus : adduction +- supination
• Valgus : abduction + pronation
• Varus Équin : flexion plantaire avec une adduction

 

Définition de l'entorse

L’entorse comprend plusieurs stades selon la gravité de l’atteinte

• Stade 1 : entorse bénigne = étirement ligamentaire
• Stade 2 : entorse modérée = rupture partielle ligamentaire
• Stade 3 : entorse grave = rupture ligamentaire complète

Rechercher:

• Impotence ?
• Craquement audible ?
• Hématome / œdème d’installation rapide ?
• Localisation douleur ?
• Examen de la cheville et du pied +++

ENTORSE BENIGNE/ MODEREE		ENTORSE POTENTIELLEMENT GRAVE ( =cliniquement ou par existence de lésion osseuse associée)
Pas de craquement Marche possible secondaire même si reste douloureuse Œdème modéré d’installation tardive Absence de déformation Pas de bâillement ni de tiroir Absence de douleur en rapport avec lésion associées.		4 ELEMENTS A PRECISER DANS L’OBSERVATION Craquement Impotence totale immédiate Hématome important < 1H Œdème sous et pré malléolaire   Signe de gravité : tiroir antérieur, laxité en varus Douleur en regard de la syndesmose Déformation Localisation douleur associées pouvant faire évoquer une fracture associée. Douleur des métatarses Luxation tendon fibulaire Douleur du sinus du tarse Douleur médio pied Douleur de l’os naviculaire Douleur de la tète de la fibula Douleur maléollaire

 

 

Critères d'Ottawa pour la cheville (n'est pas validé pour le médio-pied)

• Age < 18 ans ou > 55 ans
• Présence d’une douleur localisée de la cheville ou du tarse associé à
  • Nombre de pas < 4 ans
  • Sensibilité à la palpation osseuse bord postérieur sur 6 cm et/ou de la pointe de l’une des malléoles
  • Sensibilité à la palpation de l’os naviculaire ( scaphoïde du tarse)
  • Sensibilité base du 5 ème métatarsien

Ce sont des critères POSITIFS = l’existence d’un critère doit faire réaliser une radiographie
L’absence de critères, mais la présence d’une douleur suspecte autrement localisée, ne dispense pas de réaliser une radiographie

Medio pied

• Radio de profil + Face + 3⁄4 centrée sur la médio tarsienne

 

Que faut-il regarder sur la radio de cheville

Compartiment latéral

• Fracture arrachement  de la base du 5ème
• Fracture ostéochondrale  du dôme astragalien
• Marge postérieure tibiale
• Fracture maléollaire

Compartiment médial

• Arrachement osseux naviculaire
• Fracture maléolaire
• Diastasis intertibio fibulaire/ tibio tarsien

Syndesmose

• Espace clair tibio fibulaire > 6 mm
• Chevauchement TF < 5 mm sur un cliché de face

Comment lire la radio du pied

Il faut suivre les lignes

• De face, doit s’aligner le :
  • Bord latéral de M1 avec bord latéral de C1
  • Bord médial de M2 Abord médial de C2
  • Bord médial de M4 s’aligne au bord médial du cuboide
  • Bord latéral du cuboide s’aligne au décroché osseux ( 1⁄2 tête de M5)
• De profil
  • La tangente C1 (au premier cuboïde) est au dessus de celle passant par M5

Radiographie de profil du pied

Radiographie de face du pied
Les flèches montrent les alignements C/M devant se correspondent