FTM:Gestion des voies aériennes Covid-19

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EVITER LA CONTAMINATION  - des soignants  - du matériel Pour tout geste autre que l’oxygénothérapie sur les voies aériennes du patient: utiliser les protections de type «air+ contact»: surblouse manches longues, tablier plastique,charlotte,gants non stériles, masque FFP2, lunettes de protection Evacuation de tous les déchets dans les sacs DASRI hormis les lunettes qui doivent être désinfectées

Oxygénothérapie

Oxygénothérapie au masque à haute concentration (MHC) ou aux lunettes :

• Délivrer le débit minimal nécessaire
  • Lunettes : selon le besoin du patient
  • MHC : afin d'assurer un fonctionnement optimal de dispositif :
    • Dispositif non adapté à moduler la FIO2
    • Débit continu d'administration en oxygène doit être supérieur à la ventilation minute du patient (poche bien gonflée, non coudée)

Oxygénothérapie à haut débit nasal :

• Non recommandé chez les patients suspects ou confirmés de Covid-19 devant le risque plus important d’aérosolisation du virus

Aérosols :

• Possible dans les indications habituelles (BPCO, Asthme) en utilisant les protections de type "air + contact" pendant l’aérosol et 30 minutes après, aérer la pièce/ l'ambulance après réalisation de l’aérosol pendant 30 minutes

Ventilation au BAVU :

• Veiller à une application stricte du masque +++
• Utiliser d’un filtre antibactérien (Type: Intersurgical Clear Guard Midi Breathing Filter, jaune et rond) entre le BAVU et le masque

Ventilation non invasive

• Mode VS-AI-PEP : Non faisable en SMUR primaire en l’absence de ventilateur adapté (Ne pas utiliser le mode "pression" de l'Osiris 2), , non indiqué au SAU pour les patients suspects de Covid-19
• Envisager l'intubation plus précocément
• CPAP Boussignac disponible :
  • à n’utiliser que dans les indications reconnues, avec protections de type « air + contact »
  • Placer un filtre antibactérien jaune (Intersurgical Clear Guard Midi Breathing Filter) entre le masque et la valve de Boussignac
  • Attention:Du fait du filtre, la pression mesurée par le manomètre branché sur la CPAP surestime sans doute la pression réelle présente dans le masque (donc au patient) Pour 10 cmH2O mesuré au manomètre, 8 cmH2O possible au masque : Mesures précises en cours NE PAS mettre pour autant le manomètre au niveau du masque (Contamination du manomètre)
• Envisager l’intubation plus précocement

Ventilation invasive

• La suspicion de Covid-19 ne doit pas faire retarder une intubation en pré-hospitalier si elle est nécessaire. Chez des patients très âgésavec des comorbidités, il est raisonnable de discuter durapport bénéfice/risque de ce gestechez unpatient suspect de Covid-19 avec le médecin réanimateur et/oule médecin régulateur
• Préparer (comme d’habitude) tout le matériel d’intubation en amont du geste, et à distance du patient, et évaluer et anticiper le risque d’intubation difficile
• Intubation par sénior uniquement pour limiter le nombre de personnel exposé
• Auto-surveillance entre les membres de l’équipe pour détecter les risques de contamination

Montage du circuit :

• Dans le cadre d’une probable pénurie de filtre échangeur de chaleur et d’humidité(Type: Humid-Vent Filter Compact, bleu et rond), tous ces filtres sont remplacés par des filtres antibactériens(Type: Intersurgical Clear Guard Midi Breathing Filter, jaune et rond)
• Installer un filtre antibactérien à l’extrémité de la pièce en Y
• Installer des filtres antibactériens au niveau des entrées inspiratoires (Osiris, Élisée, Monnal) +/-expiratoires en cas de circuit double branche (Elisée, Monnal

Pré-oxygénation VNI :

• Non recommandée en SMUR, et impossible avec Osiris

Après induction :

• éviter la ventilation au BAVU, sauf en cas de désaturation dans le cadre d’une intubation difficile, et toujours avec un filtre antibactérien jaune entre le BAVU et le masque

Après Intubation :

• D’abord gonfler le ballonnet, puis connecter le circuit, puis démarrer la ventilation (ventilateur réglé au préalable)
• Si besoin, reventiler le patient au BAVU avec filtre antibactérien jaune en s'assurant d'une bonne connexion Tube-Filtre-BAVU (+++)

Sédations habituelles et curarisation d'emblée

curarisation d’emblée pour éviter les efforts de toux du patient (objectif = aucun mouvement ventilatoire du patient) :

• Cisatracurium (Nimbex®) ou Rocuronium (Esmeron®)
• Titration par bolus, avec la dose minimale nécessaire (stratégie d'épargne des médicaments et des PSE)Cf. POS sédation analgésie
  • Atracurium (Tracrium®) :
    • bolus initial 0,5 mg/kg IV, à répéter si besoin
    • entretien (à éviter) : 0,1 mg/kg/h IVSE
  • Cisatracurium (Nimbex®) :
    • bolus initial 0,10 à 0,15 mg/kg, à répéter si besoin
    • entretien (à éviter) : 0,15mg/kg/h PSE.

Changement de ventilateur :

• Dans tous les cas : vigilance à ne jamais déconnecter un patient suspect ou confirmé de Covid-19 d’un ventilateur en marche
  • En pratique :
    • Monter le circuit du second ventilateur en utilisant les filtres adaptés (cf. supra) et y faire les réglages adaptés
    • Puis arrêter le premier ventilateur encore relié au patient
    • Puis déconnecter le circuit du premier ventilateur de la sonde d'intubation
    • Puis connecter le circuit du second ventilateur à la sonde d'intubation
    • Puis démarrer le second ventilateur
  • Les valves des ventilateurs doivent être changées après chaque patient intubé pris en charge sur la machine

Aspirations chez le patient intubé

• Pas de mise en place de système d’aspiration clos en SMUR primaire ou en SAUV
• Eviter au maximum les aspirations si suspicion de Covid-19
  • Si indispensable : protections de type « air + contact »
• En cas de transfert secondaire, changer de circuit, même si ventilateur identique, tout en gardant un système d'aspiration clos qui serait présent(à connecter au nouveau circuit)

Mise à jour: 1 Avril 2020

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