ALR Bloc iliofascial (BIF) aux urgences et en SMUR
Généralités
Indications
Fracture fémorale extrémité supérieure et diaphyse
Fracture supra condylienne
Fracture de rotule
Plaie face antéro-interne de cuisse
A réaliser avant toute manipulation douloureuse. Changement d’attelle, réaxation, transfert de brancard, radiologie ... Après examen neurologique minutieux et bilan lésionnel
Contre-indications
Déficit neurologique d’aval
Patients sous AVK ou nouveaux anticoagulants oraux, ou troubles graves de l’hémostase
Association de plusieurs anesthésies locorégionales (risque de dépassement de la dose maximale d’anesthésique local)
Pontages prothétiques vasculaires sur la région
Infection cutanée ou plaie de la zone de ponction
Allergie au produit anesthésique (Lidocaïne)
Refus du patient
Conditions du geste
Informer le patient du déroulement du soin
Matériel de réanimation vérifié et à proximité
Installation en décubitus dorsal, le plus confortablement possible,
Vérification d’une voie veineuse périphérique (sérum physiologique 500 cc)
Monitorer le patient
Préparer l’échographe branché avec la sonde vasculaire haute fréquence, à défaut la sonde abdominale
Préparer le matériel d’anesthésie locorégionale (Kit Disponible au SAU ou valise jaune en SMUR) :marqueur pour repérage, Chlorhexidine, cupule, champ de table, champ troué, seringue 50 cc, aiguilles atraumatiques spécifiques avec tubulure, Lidocaïne 10 mg/ml (Xylocaïne® 1%), 1 flacon 20 ml NaCl 0,9% ;1 flacon 10 ml Nacl 0,9%
Procédure BIF
Technique du Geste
Repérage clinique et marquage du point de ponction
Avec le crayon chirurgical, tracer une ligne reliant l’épine iliaque antéro supérieure et l’épine du pubis Point de ponction = 1 cm au-dessous de cette ligne, à la jonction 1/3 externe – 1/3 moyen Moyen mnémotechnique pour repères anatomiques = prénom IVAN : Intérieur -> Veine -> Artère -> Nerf
Badigeonnage antiseptique et port de gants stériles
Confirmation du repérage clinique avec utilisation de la sonde vasculaire haute fréquence de l’échographe ou de la sonde abdominale par défaut, si possible avec du gel stérile
Préparer la seringue de 50 ml avec un flacon de Lidocaïne 10 mg/ml soit 20 ml (200mg) + 10 ml NaCl0.9% (pour augmenter le volume de liquide anesthésiant)
Purger la tubulure
Introduction de l’aiguille, soit du côté latéral de la sonde à la peau par approche transversale, soit par approche longitudinale, ne doit déclencher ni paresthésie ni douleur fulgurante sinon arrêt immédiat
Surveillance de la progression de l’aiguille avec échographe
Sensation de 2 ressauts après le passage de la peau (fascia lata puis fascia iliaca)
Contact verbal permanent avec le patient et injection lente et fractionnée, après test d’aspiration tous les 5 mL. L’injection doit être indolore et sans aucune résistance.
Arrêt immédiat de l’injection si présence de sang dans la tubulure au test d’aspiration, ou en cas de signes de toxicité des anesthésiques locaux.
A :Image échographique native ; B :Annotée ; C :Schématique ; D :Insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiane FL :Fascia lata ; FI :Fascia iliaca ; mSa :muscle sartorius ; nFem :nerf fémoral ; aFem :artère fémorale
Surveillance per- et post-procédure
Monitorage continu pendant toute la durée de l’injection
Constantes (PA, FC, SpO2) à 0 minute puis 30 minutes
EVA à 30 min : si EVA≥6, appeler le médecin pour débuter une titration morphinique
Délai et durée d’action
Délai d’action : 5 à 10 min
Durée d’action : 1H30
Traçabilité
Bien consigner dans le dossier, en remplissant la feuille de surveillance BIF (Cf. page 4) :
L’heure du geste
La localisation du bloc
Les posologies des produits utilisés
Les paramètres de surveillance
Complications
Effets indésirables et toxicité
Liés à injection accidentelle intra vasculaire
Ou à la résorption locale importante par non-respect des doses maximales
Doses toxiques : 5 mg/Kg pour la Lidocaïne
Les complications neurologiques ou cardiovasculaires surveillées sont de trois niveaux :
Niveau 1 : picotements péri buccaux (ou goût métallique dans la bouche), vertiges
Niveau 2 : céphalées, troubles visuels ou auditifs (acouphènes)
Niveau 3 : agitation, convulsion, coma, collapsus cardiovasculaire, troubles de conduction, troubles du rythme ventriculaire
Conduite à tenir en cas d’intoxication
SAU : Appel de l’anesthésiste au 41616
SMUR : Appel du MRU qui contacte le déchocage pour admission directe
Crise convulsive :
Prise en charge habituelle
Troubles du rythme cardiaque :
ATTENTION : PAS D’AMIODARONE dans les troubles du rythme
Oxygénothérapie masque haute concentration
Si ACR : Réanimation cardiorespiratoire
Injection intralipide 20% : 3 ml/Kg en bolus
Au SAU : à récupérer en salle de réveil poste : 54591
En SMUR : pré-alerte déchocage Intralipide nécessaire et transport rapide ; si transport rapide impossible, MRU organise acheminement de l’intralipide sur les lieux de l’intervention en fonction des moyens disponibles (Ambulancier Angers 3 en journée, Ambulancier de l’autre équipe SMUR...)
Dosages sanguins de l’anesthésique local et des triglycérides : tube sec + tube hépariné dès que possible
Anaphylaxie :
En fonction du Grade : anti-histaminique, corticothérapie, titration Adrénaline (cf. POS Anaphylaxie)
