Palper les reliefs osseux : naviculaire, métatarses, malléole externe et interne
Cheville os.pngCheville os2.png
Le compartiment latéral : Palpation des ligaments latéraux, Tiroir antérieur : (teste le ligament talo-fibulaire antérieur : TAFA) genou à 90°, pied en légère flexion palmaire, tenir la jambe d’une main, le calcanéus dans l’autre main pour translater le pied vers l’avant. Le compartiment médial : Palpation des ligament médiaux + voute plantaire : affaissement La syndesmose = Ligament tibio fibulaire antéro inférieur ( LTFAI) : Douleur latérale en avant de la malléole externe et au dessus du Ligament latéral externe : LLE
Le medio pied
Interligne de Chopart Douleur de l’interligne + mobilisation Mobilisation : une main sur le talus, l’autre main exerce un mouvement d’abduction-adduction, prono-supination, traction inférieure et supérieure Interligne de Lisfranc Douleur de l’interligne + mobilisation Mobilisation : mouvement de flexion dorsale/ plantaire pour chaque méta (mouvement de cisaillement)
TendonsCheville os3.png
Tendon achilléen : à tester en décubitus ventral, pied dans le vide. Signe de Thompson : compression des gastrocnémiens (mollet) : absence de mouvement d’équin du pied.
Classification entorse cheville et pied
4 ELEMENTS A PRECISER DANS L’EXAMEN POUR EVALUER LA GRAVITE INITIALE
Présence d’un craquement
Degré d’impotence
Hématome : temps d’installation
Œdème sous et pré-malléolaire
Entorse bénigne
Entorse potentiellement grave cliniquement ou par existence d'une lésion osseuse
Pas de craquement
Marche possible même si reste douloureuse
Œdème modéré d’installation tardive
Absence de déformation
Pas de tiroir
Absence de douleur en rapport avec lésion associées
Craquement / Impotence totale immédiate
Hématome important < 1H / Œdème sous et prémalléolaire
Signe de gravité clinique :
tiroir antérieur
Douleur en regard de la syndesmose
Déformation osseuse
Signe échographique
Épanchement intra articulaire
Lésion LTFAI
Localisation douleur associées pouvant faire évoquer une fracture associée.
Douleur des métatarses
Douleur malléolaire
Douleur du sinus du tarse
Douleur de l’os naviculaire
Douleur de la tête de la fibula
Douleur médio pied
Luxation tendon fibulaire
Indications de radiographies
Critères d'ottawa pour la cheville (ne fonctionne pas pour le medio pied)
Age < 18 ans ou > 55 a
Présence d’une douleur localisée de la cheville ou du tarse associée à
Nombre de pas < 4
ET/OU sensibilité à la palpation osseuse bord postérieur des malléoles interne ou externe sur 6 cm et/ou de la pointe de l’une des malléoles
ET/OU sensibilité à la palpation de l’os naviculaire
ET/OU sensibilité base du 5ème métatarsien
Ce sont des critères POSITIFS = l’existence d’un critère doit faire réaliser une radiographie L’absence de critères, mais la présence d’une douleur suspecte autrement localisée, ne dispense pas de réaliser une radiographie
Médio pied
Radio de profil + Face + 3⁄4 centrée sur la médio tarsienne
Traitement
Entorse bénigne à modérée
Attelle A2T (attelle talo tarsienne) à visée antalgique 15 jours
Aide à la marche possible par béquillage quelques jours si nécessaire
Anticoagulation préventive a l’appréciation du clinicien.
Protocole RICE (repos, glace, contention par l’attelle et sur élévation du membre)
Arrêt du sport 6 semaines / Arrêt de travail selon le travail
Prescrire de la Kinésithérapie : même si le patient est encore douloureux, débuter dés que possible les séances pour :
La physiothérapie, aide à la cicatrisation ligamentaire
Travail secondaire de rééducation proprioceptive
Consultation de suivi:
Si sportif : consultation médecine du sport « à prévoir en externe » dans 10j
Si non sportif : consultation médecin généraliste dans les 7j (déterminer si évolution est favorable)
Entorse grave à radiographie normale
Attelle A2T, la durée de l’immobilisation sera réévaluer en consultation de médecine du sport
Protocole RICE
Décharge par béquillage jusqu’à la consultation en médecine du sport (J7 – J10)
Anticoagulation préventive à l’appréciation du clinicien.
Arrêt de travail jusqu’à la consultation de suivi
Arrêt de sport 6 semaines
Consultation médecine du sport systématique (même si non sportif) « à prévoir en externe » dans 10j
Entorse grave à radiographie pathologique
Selon le type de lésion : avis chirurgical
Entorse du lisfranc : avis systématique avec TDM pour apprécier les lésions osseuses + attelle plâtrée postérieure
A noter : Les entorse du médio Pied, sont traitées en fonction de leur gravité comme une entorse de la cheville. L’entorse du lisfranc : entorse GRAVE avec rupture ligamentaire voir fracture et radio anormale (au minimum : Diastasis M1/M2 voir élargissement espace entre C1 et C2 , Perte d’alignement (cintre) des bord médiaux C2-M2, perte de congruence M5-cuboide, parfois fracture associée sur les métatarse ). Elle nécessite un avis chirurgical.
Mise à jour : avril 2020
Type de mécanisme
Anamnèse : 3 POINTS ESSENTIELS
craquement audible
œdème d’installation rapide et précoce
Hématome et sa localisation
Plaie, souffrance cutanée
Déformation
Palpation et manœuvres
Les reliefs osseux
tête de la fibula jusqu’au deux malléoles + membrane interosseuse
Calcanéum, os naviculaire, sinus du tarse (col astragalien)
Tarse, base du 5eme métatarse, tête des métatarses
Le compartiment latéral
Palpation des ligament latéraux ( talo fibulaire antérieure (TAFA), calcanéo fibulaire inférieur ( LFCI)
Talar tilt test : (teste le LCFI) maintenir la jambe et empoigner le calcanéus d’une main, imprimer une bascule en varus, d’un coup sec : l'absence de retenue signifie une rupture
Tiroir antérieur (teste le TAFA) genou a 90°, pied en légère flexion palmaire, tenir la jambe d’une main, le calcanéus dans l’autre main pour translater vers l’avant le pied.
Articulation sous talienne: mouvement de Varus/ valgus
Le compartiment médial
Palpation des ligament médiaux ( deltoide, spring ligament)
Affaissement de la voute plantaire : rupture du spring ligament
La syndesmose
Douleur latérale en avant de la malléole externe et au dessus du LLE
Test de Rotation externe : genou fléchi à 90°, appliquer une rotation externe du pied forcée
Squeeze test : compression de la fibula à mi-mollet venant ouvrir la mortaise tibio fibulaire
Le médio Pied
Chopart
Douleur de l’interligne
Test de mobilisation: une main sur le talus, l’autre main exerce un mouvement d’abduction-adduction, prono-supination, traction inférieure et supérieure
Lisfranc
douleur de l’interligne
Manœuvre : mouvement de flexion dorsale/ plantaire pour chaque méta ( mouvement de cisaillement)
Examen des Tendons
Tendon achilléen : à tester en décubitus ventral, pied dans le vide
Signe de Brunet-guedj : Perte de l’équin physiologique du pied
Signe de Thompson : compression des gastrocnémiens ( mollet) : absence de mouvement du pied
Tibial postérieur : patient en décubitus ventral , mouvement d’adduction + flexion plantaire contrariée
Fibulaire : patient en décubitus ventral, pied en inversion maximale: imprimer une éversion contrariée = ATTENTION mobilité anormale du tendon vers l’avant = Luxation tendineuse du à la gaine lésée (Impression d’une corde qui passe presque en avant de la malléole)
ENTORSE POTENTIELLEMENT GRAVE ( =cliniquement ou par existence de lésion osseuse associée)
Pas de craquement
Marche possible secondaire même si reste douloureuse
Œdème modéré d’installation tardive
Absence de déformation
Pas de bâillement ni de tiroir
Absence de douleur en rapport avec lésion associées.
4 ELEMENTS A PRECISER DANS L’OBSERVATION
Craquement
Impotence totale immédiate
Hématome important < 1H
Œdème sous et pré malléolaire
Signe de gravité :
tiroir antérieur, laxité en varus
Douleur en regard de la syndesmose
Déformation
Localisation douleur associées pouvant faire évoquer une fracture associée.
Douleur des métatarses
Luxation tendon fibulaire
Douleur du sinus du tarse
Douleur médio pied
Douleur de l’os naviculaire
Douleur de la tète de la fibula
Douleur maléollaire
Cheville ottawa.jpgCheville ottawa2.jpgCritères d'Ottawa pour la cheville (n'est pas validé pour le médio-pied)
Age < 18 ans ou > 55 ans
Présence d’une douleur localisée de la cheville ou du tarse associé à
Nombre de pas < 4 ans
Sensibilité à la palpation osseuse bord postérieur sur 6 cm et/ou de la pointe de l’une des malléoles
Sensibilité à la palpation de l’os naviculaire ( scaphoïde du tarse)
Sensibilité base du 5 ème métatarsien
Ce sont des critères POSITIFS = l’existence d’un critère doit faire réaliser une radiographie L’absence de critères, mais la présence d’une douleur suspecte autrement localisée, ne dispense pas de réaliser une radiographie
Medio pied
Radio de profil + Face + 3⁄4 centrée sur la médio tarsienne
Que faut-il regarder sur la radio de cheville
Cheville radio1.pngCheville radio2.png
Compartiment latéral
Fracture arrachement de la base du 5ème
Fracture ostéochondrale du dôme astragalien
Marge postérieure tibiale
Fracture maléollaire
Compartiment médial
Arrachement osseux naviculaire
Fracture maléolaire
Diastasis intertibio fibulaire/ tibio tarsien
Syndesmose
Espace clair tibio fibulaire > 6 mm
Chevauchement TF < 5 mm sur un cliché de face
Comment lire la radio du pied
Cheville schemapied.png
Il faut suivre les lignes
De face, doit s’aligner le :
Bord latéral de M1 avec bord latéral de C1
Bord médial de M2 Abord médial de C2
Bord médial de M4 s’aligne au bord médial du cuboide
Bord latéral du cuboide s’aligne au décroché osseux ( 1⁄2 tête de M5)
De profil
La tangente C1 (au premier cuboïde) est au dessus de celle passant par M5
Radiographie de profil du pied
Cheville radio3.jpg
Radiographie de face du pied Les flèches montrent les alignements C/M devant se correspondent
Cheville radio4.pngCheville radio5.jpg
Fracture malléolaire
fracture isolée de la malléole interne (fracture de Maisonneuve
