Rechercher le facteur déclenchant (de quelques minutes à quelques heures avant), éviction de l’allergène supposé responsable, le retrait du dard est controversé. L’utilisation d’un auto-injecteur d’adrénaline (AIA) prescrit n’est pas un geste médical. Les manifestations cutanéomuqueuses isolées et non évolutives ne constituent pas une anaphylaxie. L’anaphylaxie peut-être rapidement résolutive, l’adrénaline n’a alors plus d’indication. Risque d’aggravation moindre au-delà de 6h après le contact avec l’allergène. Diagnostic différentiel : Angiœdème bradykinique (≠ de l’angiœdème histaminique)
Diagnostic
Diagnostic clinique rapidement évolutif, d’apparition brutale. L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité (ou allergique) systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital. Au Centre 15, un SMUR doit-être engagé facilement en cas d’anaphylaxie – Position d’attente à expliquer et auto-injection d’adrénaline à faire réaliser si disponible. Au SAU, admission en SAUV.
Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces trois situations cliniques apparaît brutalement (Critères de Sampson et al.)
Installation aigüë (minutes ̀ quelques heures) d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticariennea ET aumoins:
Atteinte respiratoireb
ET/OU Hypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organes c
Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement après exposition à un probable allergène pour ce patient (minutes à quelques heures) :
Atteinte cutanéomuqueusea
Atteinte respiratoireb
Hypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organesc
Signes gastro‐intestinaux persistants d (douleurs abdominales, vomissements, etc.)
Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu pour ce patient (minutes à quelques heures)
Examens complémentaires
ECG systématique à la recherche d’une anaphylaxie myocardique (myocarde riche en mastocytes, SCA (Sd de Kounis)) Biologie : Si tableau clinique atypique : Tryptase « au pic » – tube EDTA, 30 minutes à 4 heures après début des symptômes, prélèvement considéré comme précieux car non renouvelable
Prise en charge thérapeutique
Atteinte cardio-vasculaire OU respiratoire OU gastro-intestinale
Remarques – Points particuliers
AUCUNE CONTRE-INDICATION ABSOLUE à l’ADRENALINE en cas d’anaphylaxie (Ni grossesse, Ni anti-thrombotique, Ni cardio-vasculaire)
IM : face antérolatérale de cuisse
Si atteinte gastro-intestinale SANS signe cardiovasculaire ou respiratoire, l’adrénaline IM doit être administré SI évolutivité OU importance des symptômes OU ATCD allergie alimentaire avec trousse d’urgence contenant de l’adrénaline.
Effets secondaires possibles de l’adrénaline : pâleur, céphalées, palpitations transitoires, tachycardie, nausées. Ils ne doivent pas être confondus avec des signes d’anaphylaxie persistante.
Prise en charge
Adrénaline IM : adultes et enfants : 0,01mg/kg, maximum 0,5mg Non dilué : prélever 1mg (1ml) dans une seringue de 1mL
Monitorage (PNI 1-5/min) et O2 pour SpO2 > 95%
VVP
NaCl 0,9% et expansion volémique rapide (20 ml/kg à adapter et à renouveler en fonction de la réponse hémodynamique - 5 à 10 ml/kg doivent être perfusés dans les 5 premières minutes)
Position demi-assise si détresse respiratoire
Position Trendelenburg si hypoPA
Si persistance de gravité à 5-10 min : Faire une DEUXIEME injection : Adrénaline IM : adultes et enfants : 0,01mg/kg, maximum 0,5mg
Persistance de la gravité après 2 injections ADRENALINE IM
Remarques – Points particuliers
Indication :
IVSE : La perfusion par voie IVSE doit rapidement remplacer la voie IM si les injections répétées se révèlent inefficaces ou en cas d’instabilité hémodynamique sévère.
IVD : En raison du risque d’arythmie létale souvent secondaire à une erreur de posologie, la voie IVD doit être réservée :
Au risque imminent d’ACR
OU aux formes réfractaires d’anaphylaxie
OU devant une instabilité hémodynamique sévère chez un patient déjà perfusé.
Effets secondaires graves possibles de l’adrénaline IV : fibrillation ou tachycardie ventriculaire, poussée hypertensive, accident vasculaire cérébral, œdème pulmonaire, syndrome coronarien aigu.
Protocole de dilution adrénaline au 100 ème (Pour Adrénaline IVD) :
Prélever 1 mg (1 ml) d'adrénaline dans une seringue de 10 ml,
Diluer avec EPPI dans 10 ml,
Jeter 9 ml,
Diluer à nouveau avec EPPI dans 10 ml
Dilution finale : 0,01 mg/ml (10 μg/ml)
Prise en charge
Adrénaline IVD/IVSE : En général : Adrénaline IVSE : adultes et enfants : 0,05 à 0,1μg/kg/min à adapter en fonction de la réponse clinique (Cf. POS Gestion des catécholamines Adulte ; Cf. POS Dilution Pédiatrie)
Si risque imminent d’ACR ou en l’absence d’amélioration :
Adrénaline IVD :
Adultes : Adrénaline IVD en TITRATION : 50 μg toutes les 1 à 2 minutes jusqu’à amélioration
Enfants : Adrénaline IVD en TITRATION : 1μg/kg toutes les 1 à 2 minutes jusqu’à amélioration
Poursuite Monitorage : PNI, FC, SpO2 , défibrillateur à proximité, O2, expansion volémique Nacl 0.9% Objectif PAM = 65 mmHg chez l’adulte. Pour l’enfant Cf. POS Valeurs physiologiques pédiatrie.
En cas de choc anaphylactique réfractaire :
Associer Noradrénaline IVSE : 0,1μg/kg/min
Si Traitement par Beta-Bloquant au long cours (anticiper le:renfort sur place en Glucagon) :
Augmentation possiblement nécessaire des doses d’adrénaline
Si pas d’amélioration :
Adulte : Glucagon IVL 1 à 2 mg toutes les 5 minutes puis 5 à 15 μg/kg/min IVSE
Enfant : Glucagon IVL 0,03 à 0,1 mg/kg (max 1mg)
IOT si :
Angiœdème pharyngé non amélioré par adrénaline
Détresse respiratoire majeure
Si échec IOT : cf. protocole intubation, et cricothyroïdotomie "facile"
Cas particulier : Anaphylaxie avec atteinte voies respiratoires
Appliquer les recommandations sur la prise en charge de l’ACR
Autres thérapeutiques
Remarques – Points particuliers
Les corticoïdes et les anti-histaminiques ne sont pas le traitement d’urgence de l’anaphylaxie et ne doivent pas se substituer à l’adrénaline. Leur efficacité sur l’anaphylaxie sévère n’a jamais été démontrée. Les corticoïdes ne sont utilisés que pour la prévention de la réaction biphasique (Réapparition des signes sans nouveau contact avec l'allergène)
'Prise 'en charge
Adultes : Prednisolone PO : 1 à 2mg/kg Enfants : Béthaméthasone 0,05% PO : 15 gouttes/kg
Si vomissements ou Prednisolone indisponible : Methylprednisolone IV 1 à 2mg/kg
Si atteinte cutanéo-muqueuse : Dexchlorphéniramine (Polaramine®) 2 mg PO ou 5 mg IV (voie IV seulement pour enfant > 30 mois)
Atteinte cutanéo-muqueuse isolée NON évolutive
Remarques – Points particuliers
Il ne s’agit PAS d’une anaphylaxie
Attention les signes cutanéo-muqueux isolés peuvent être la phase initiale d’une anaphylaxie débutante.
Prise en charge
Traitement symptomatique :
Dexchlorphéniramine (Polaramine®) 5 mg IV ou 2 mg PO, si prurit (voie IV seulement pour enfant > 30 mois)
Médicamenteux (IEC, ARA 2, Glyptines, Alteplase) y compris des années après le début du traitement ; Acquis ; Héréditaire.
Clinique :
Oedème sous cutané, muqueux, blanc, mous, non prurigineux
Atteinte cervico-faciale, digestive
Jamais d'urticaire associé
Aucune efficacité de l'adrénaline, des corticoïdes, des antiH1. Les thérapeutiques de l'anaphylaxie (surtout adrénaline) gardent leur place si doute diagnostic
Prise en charge
Monitorage et O2 MHC,
VVP, NaCl 0,9%
IOT "facile" si œdème laryngé ou détresse respiratoire
Traitement spécifique :
Privilégier le traitement à disposition du patient :
Icatibant (Firazyr ®) : 30mg SC
ou Concentré de C1inh (Berinert ®) : 20 UI/kg/IVL
Sinon, dans les formes graves : SMUR : Discuter renfort médicament sur place de Concentré de C1inh ou le prévoir disponible à l'admission
Possible : Ac. tranexamique (Exacyl ®) : 1g IV (enfant : 10mg/kg). Intérêt limité, délai d'action de plusieurs heures
Transport médicalisé vers MIR
Surveillance
La surveillance monitorée (PA/10min) de l’anaphylaxie est de 6h minimum APRES résolution de l’épisode.
En cas d’atteinte respiratoire ou cardio-vasculaire SEVERE, la surveillance monitorée est de 12 à 24h.
La recherche de signes cliniques (cutanéomuqueux, digestifs, hémodynamiques, respiratoires, neurologiques) est à effectuer toutes les 30 min.
En cas d’anomalie pendant la surveillance, la surveillance est prolongée de 6h. Si évènement grave pendant la surveillance, la poursuivre 24h.
Pour l’adulte :
Surveillance en MIR
En l’absence de place en MIR ET si patient stabilisé, surveillance monitorée à l’UHCD possible. Le MIR doit être prévenu.
Pour l'enfant :
Surveillance en réanimation pédiatrique si atteinte cardio-vasculaire ou respiratoire importante (hypotension, angioedème).
Admission aux urgences pédiatriques, si enfant stabilisé et atteinte initiale non majeure (bronchospasme, douleurs abdominale)
Retour à domicile
Indications
Retour à domicile seulement si :
Le délai de la surveillance a été respecté
ET l’absence de persistance ou de nouveau symptômes d’anaphylaxie
Prednisolone : 1 mg/kg le matin (max 60 mg) pendant 3 jours
Si gêne respiratoire persistante : Salbutamol 100 μg/dose pour inhalation : 3 bouffées, renouvelables toutes les 10 minutes jusqu’à l’arrivée des secours
Si démangeaisons : Desloratadine 5mg : un comprimé une fois par jour pendant 3 jours
NB : Si l’allergène est clairement identifié et que sa réintroduction ne peut être fortuite (exple : produit de contraste ou médicaments), il n’est pas indispensable de prescrire un AIA.
Filière
Prévoir en externe un RDV avec allergologue au CHU (délai 3 mois)
Les conseils d’éviction définitive sont du domaine de l’allergologue. Des évictions à vie de médicaments ou d’aliments ont des conséquences importantes pour le patient.
Les patients présentant une éruption généralisée sans critère d’anaphylaxie doivent être orientés vers une consultation d’allergologie.
