FTM:Filière syndrome coronarien aigu SCA

Démarche diagnostique

RTENOTITLE

Prise en charge thérapeutique des SCA ST+

Choix de la stratégie de reperfusion

remarques:

• Pour les SCA ST+ avec indication de thrombolyse pour les patients âgés >75 ans : décision collégiale entre médecin SMUR et cardiologue sénior de garde
• Intérêt du contact précoce avec le cardiologue de garde dès le diagnostic posé et la stratégie thérapeutique décidée (disponibilité de la table de coronarographie à organiser en amont)

Thérapeutique en fonction de la stratégie de reperfusion

Angioplastie primaire

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Ticagrelor (Brilique ®) 180 mg oro-dispersible
• Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI), puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h si transfert en salle de coronarographie > 1 heure

Remarques :

• Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF, Pas de Ticagrelor :
  • Clopidogrel PO 600mg si <75ans, 300mg si >75ans
• Si vomissement avant la coronarographie : redonner la même dose de charge orale
• Pas d’O2 sauf si saturation < 90 %

Thrombolyse

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Tenectéplase (Métalyse®) bolus unique adapté au poids ; Si âge>75 ans : faire une demi-dose poids ; posologies précisées en annexe en fin de document
• Clopidogrel (Plavix®) 300 mg PO si <75 ans ; 75mg PO si >75ans
• Héparine Non Fractionnée 60 UI/kg IVD (max : 4000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h

Contre-indication à la thrombolyse

• Absolues :
  • Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
  • AVC ischémique < 6 mois
  • Lésion cérébrale (malformation artério-veineuse, néoplasie)
  • Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
  • Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
  • Coagulopathie
  • Dissection aortique
  • Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
• Relatives :
  • AIT<6mois
  • Anticoagulation
  • Grossesse ou post-partum< 1 mois
  • Hypertension artérielle réfractaire (P As>180mmHg et/ou P Ad>110 mmHg)
  • Insuffisance hépatocellulaire avancée
  • Endocardite infectieuse
  • Ulcère gastrique actif
  • Compressions thoraciques prolongées

Autres thérapeutiques

• Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
• Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
• Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Prise en charge thérapeutique des SCA non ST+

Identification et traitement des SCA non ST+ à haut risque

présence d'au moins 1 critère

• Douleur thoracique typique persistante
• OAP ou Choc
• Troubles du rythme ventriculaire menaçant
• Sous ST>= 3 mm dans 2 dérivations et sus ST en AVR

Thérapeutiques spécifiques

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h
  • Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF
• Pas de Ticagrelor

Autres thérapeutiques

• Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
• Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
• Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Identification et traitement des SCA non ST+ à Risque intermédiaire

Présence d'au moins 1 critère

• Troponines positives
• Sous ST ou T<0
• Insuffisance rénale
• Diabète
• FEVG<40%

Thérapeutiques spécifiques

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Pas de Ticagrelor
• Pas d’HNF

SCA non ST+ à Faible risque

La stratégie de prise en charge dépendra du bilan

Orientation

SCA ST+

• Les patients thrombolysés, les patients hémodynamiquement instables, et les patients avec une indication de chirurgie d’urgence (rupture de pilier...), doivent être orientés vers l’USIC du CHU après avoir joint le cardiologue senior : 0665807081
• Les patients de la filière angioplastie primaire doivent être déposés en salle de coronarographie
• Les patients dont le diagnostic a été posé au SAU du CHU doivent être déposés en salle de coronarographie du CHU et leur transport est une mission prioritaire
• Lorsque la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie est de venir au CHU ou en l’absence de souhait, les patients sont amenés en salle de coronarographie du CHU (tel cardiologue senior : 0665807081)
• Il faut tenir compte de la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie qui souhaitent être pris en charge à la clinique St Joseph (tel cardiologue : 0630447209)

 

SCA non ST+

• Les SCA non ST+ à Haut risque, à risque intermédiaire ou à faible risque mais dont l’origine cardiaque des symptômes est hautement probable doivent être orientés vers une USIC ou le CDT
• Les SCA non ST+ à Faible risque dont l’origine cardiaque est peu probable doivent être orientés vers un SAU

Mise à jour : Mai 2022

Protocole thérapeutique Syndrome coronarien aigu