PS: Entorse de Cheville

Examen clinique d'une cheville et du pied

Mécanisme de traumatisme:

• Inversion : atteinte compartiment latéral + syndesmose
• Eversion : atteinte compartiment médial
• Varus équin : médio pied + syndesmose

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Examen clinique:

Inspection : souffrance cutanée / déformation / œdème / hématome

 

La cheville

• Palper les reliefs osseux : naviculaire, métatarses, malléole externe et interne
  
  
• Le compartiment latéral : Palpation des ligaments latéraux, Tiroir antérieur : (teste le ligament talo-fibulaire antérieur : TAFA) genou à 90°, pied en légère flexion palmaire, tenir la jambe d’une main, le calcanéus dans l’autre main pour translater le pied vers l’avant.
• Le compartiment médial : Palpation des ligament médiaux + voute plantaire : affaissement
• La syndesmose = Ligament tibio fibulaire antéro inférieur ( LTFAI) : Douleur latérale en avant de la malléole externe et au dessus du Ligament latéral externe : LLE

 

 

Le medio pied

• Interligne de Chopart
• Douleur de l’interligne + mobilisation
• Mobilisation : une main sur le talus, l’autre main exerce un mouvement d’abduction-adduction, prono-supination, traction inférieure et supérieure
• Interligne de Lisfranc
• Douleur de l’interligne + mobilisation
• Mobilisation : mouvement de flexion dorsale/ plantaire pour chaque méta (mouvement de cisaillement)
• Prise en charge d'une entorse de Lisfranc

Tendons

• Tendon achilléen : à tester en décubitus ventral, pied dans le vide. Signe de Thompson : compression des gastrocnémiens (mollet) : absence de mouvement d’équin du pied

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Classification entorse cheville et pied

4 ELEMENTS A PRECISER DANS L’EXAMEN POUR EVALUER LA GRAVITE INITIALE

1. Présence d’un craquement
2. Degré d’impotence
3. Hématome : temps d’installation
4. Œdème sous et pré-malléolaire

Entorse bénigne

Entorse potentiellement grave cliniquement ou par existence d'une lésion osseuse

Pas de craquement Marche possible même si reste douloureuse Œdème modéré d’installation tardive Absence de déformation Pas de tiroir Absence de douleur en rapport avec lésion associées

Craquement / Impotence totale immédiate Hématome important < 1H / Œdème sous et prémalléolaire Signe de gravité clinique : tiroir antérieur Douleur en regard de la syndesmose Déformation osseuse Signe échographique Épanchement intra articulaire Lésion LTFAI Localisation douleur associées pouvant faire évoquer une fracture associée. Douleur des métatarses Douleur malléolaire Douleur du sinus du tarse Douleur de l’os naviculaire Douleur de la tête de la fibula Douleur médio pied Luxation tendon fibulaire

Indications de radiographies

Critères d'ottawa pour la cheville (ne fonctionne pas pour le medio pied)

• 
  Age < 18 ans ou > 55 a
• 
  Présence d’une douleur localisée de la cheville ou du tarse associée à
  • Nombre de pas < 4
  • ET/OU sensibilité à la palpation osseuse bord postérieur des malléoles interne ou externe sur 6 cm et/ou de la pointe de l’une des malléoles
  • ET/OU sensibilité à la palpation de l’os naviculaire
  • ET/OU sensibilité base du 5ème métatarsien

Ce sont des critères POSITIFS = l’existence d’un critère doit faire réaliser une radiographie
L’absence de critères, mais la présence d’une douleur suspecte autrement localisée, ne dispense pas de réaliser une radiographie

Médio pied

• Radio de profil + Face + 3⁄4 centrée sur la médio tarsienne

Que faut il regarder sur la radiographie

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Traitement

Entorse bénigne à modérée

• 
  Attelle A2T (attelle talo tarsienne) à visée antalgique 15 jours
• Aide à la marche possible par béquillage quelques jours si nécessaire
• Anticoagulation préventive a l’appréciation du clinicien.
• Protocole RICE (repos, glace, contention par l’attelle et sur élévation du membre)
• Arrêt du sport 6 semaines / Arrêt de travail selon le travail
• Prescrire de la Kinésithérapie : même si le patient est encore douloureux, débuter dés que possible les séances pour :
  • La physiothérapie, aide à la cicatrisation ligamentaire
  • Travail secondaire de rééducation proprioceptive
• Consultation de suivi:
  • Si sportif : consultation médecine du sport « à prévoir en externe » dans 10j
  • Si non sportif : consultation médecin généraliste dans les 7j (déterminer si évolution est favorable)

Entorse grave à radiographie normale

• Attelle A2T, la durée de l’immobilisation sera réévaluer en consultation de médecine du sport
• Protocole RICE
• Décharge par béquillage jusqu’à la consultation en médecine du sport (J7 – J10)
• Anticoagulation préventive à l’appréciation du clinicien.
• Arrêt de travail jusqu’à la consultation de suivi
• Arrêt de sport 6 semaines
• Consultation médecine du sport systématique (même si non sportif) « à prévoir en externe » dans 10j

 

Entorse grave à radiographie pathologique

• Selon le type de lésion : avis chirurgical
• Entorse du lisfranc : avis systématique avec TDM pour apprécier les lésions osseuses + attelle plâtrée postérieure

A noter :
Les entorse du médio Pied, sont traitées en fonction de leur gravité comme une entorse de la cheville.
L’entorse du lisfranc : entorse GRAVE avec rupture ligamentaire voir fracture et radio anormale (au minimum : Diastasis M1/M2 voir élargissement espace entre C1 et C2 , Perte d’alignement (cintre) des bord médiaux C2-M2, perte de congruence M5-cuboide, parfois fracture associée sur les métatarse ). Elle nécessite un avis chirurgical.

Conseils lors de la pause d'une orthèse

•  L'attelle est amovible, ce qui vous permet de l'ôter au moment de la toilette.
•  La marche et l'appui sont autorisés dès que possible, en fonction de la douleur, avec l'accord du médecin (sauf pour les entorses graves).
•  L'attelle doit être portée avec des chaussettes en coton ou en fibres naturelles et des chaussures de ville ou de sport.
•  L'attelle doit être portée pendant 15 jours , durant la journée pour limiter les mouvements actifs. Elle peut donc être retirée la nuit (adaptable en fonction de la douleur).
•  Maintenez le plus souvent possible le membre surelevé lorsque vous êtes assis ou allongé.
•  Appliquez de la glace sur la zone douloureuse. Pensez à interposer un tissus entre votre peau et la glace.
•  En raison de l'œdème post-traumatique qui va régresser dans les jours à venir, il vous sera possible de réadapter vous-même les sangles de l'attelle.
•  Selon les consignes données par le médecin urgentiste, prévoir une consultation avec votre médecin traitant dans les 7 jours après le début de l'utilisation de l'orthèse.
•  Débuter dès que possible la kinésithérapie même si votre cheville est encore douloureuse.
•  En cas de problème, contactez votre médecin traitant.

Mise à jour : avril 2020

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