« FTM:Filière syndrome coronarien aigu SCA » : différence entre les versions

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== Démarche générale ==
== Démarche diagnostique ==


[[File:Sca samu.png|center|Sca samu.png]] a: critères détaillé dans situation 1A<br/> b: délai entre ECG et le patient installé sur table de coronarographie<br/> c: si douleur<3h: fibrinolyse immédiate; si douleur entre 3h et 12h: discussion de la fibrinolyse avec le cardiologue<br/> d: en cas d'instabilité, discuter de l'orientation en conférence à 3, entre cardiologue, réanimateur et MRU
[[File:POS80.png|right|RTENOTITLE|link=]][[File:Sca diagnostique.png|upright|Sca diagnostique.png]]


== Prise en charge globale et selon les situations cliniques ==
== Prise en charge thérapeutique des SCA ST+ ==


*L’ECG 17 dérivations doit être réalisé dans les 10 min après premier contact médical, en position allongée.
=== Choix de la stratégie de reperfusion ===
*Test Trinitrine&nbsp;: Indication&nbsp;: SCA ET douleur thoracique présente&nbsp;; Contre-indication&nbsp;: HypoPA OU infarctus du VD.
*Si décision de médicalisation&nbsp;: monitorage (FC, PA, SpO2), VVP à gauche, ECG répétés.
*Si douleur&nbsp;: antalgie par paracétamol +/- morphine.
*Objectif de SpO2 entre 90% et 96%, avec si nécessaire oxygénothérapie adaptée à cette cible.


=== Situation 1A&nbsp;: SCA AVEC sus-décalage du segment ST&nbsp;: Coronarographie immédiate ===
[[File:Sca strategie.png|upright|Sca strategie.png]]


==== Critères - Remarques ====
remarques:


'''ECG qualifiant un SCA ST+'''&nbsp;: 2 dérivations contiguës avec&nbsp;:
*Pour les SCA ST+ avec indication de thrombolyse pour les patients âgés >75 ans&nbsp;: décision collégiale entre médecin SMUR et cardiologue sénior de garde
*Intérêt du contact précoce avec le cardiologue de garde dès le diagnostic posé et la stratégie thérapeutique décidée (disponibilité de la table de coronarographie à organiser en amont)


*&nbsp;Sus-ST ≥ 2.5 mm chez l’homme de moins de 40 ans ou
=== Thérapeutique en fonction de la stratégie de reperfusion ===
*&nbsp;Sus-ST ≥ 2 mm chez l’homme de plus de 40 ans ou
*&nbsp;Sus-ST ≥ 1.5 mm chez la femme de V2-V3 ou
*&nbsp;Sus-ST > 1 mm chez la femme sur toute autre dérivation<br/> ou
*&nbsp;Sus-ST ≥ 0.5 mm sur V7-V9 associé à un sous décalage miroir en V1-V3 ≥ 0.5 mm<br/> ou
*&nbsp;Sus-ST isolé en aVR ou V1 associé sous-ST ≥1 mm sur plus de 7 dérivations<br/> ou
*Sous-ST profond V3-V4 et douleur persistante (équivalent ST+ = occlusion circonflexe)


'''Stratégie d’orientation '''par rapport au début de la douleur&nbsp;:
==== Angioplastie primaire ====


*&nbsp;Si douleur < 12h&nbsp;: coronarographie directe
*Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
*&nbsp;Si douleur entre 12 et 24h&nbsp;: USIC pour ETT +/- coronarographie  
*Ticagrelor (Brilique ®) 180 mg oro-dispersible
*Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max&nbsp;: 7000 UI), puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h si transfert en salle de coronarographie > 1 heure


==== Prise en charge ====
Remarques&nbsp;:


*Aspirine (Aspegic®)&nbsp;: 125 mg IV
*Si patient sous AOD ou AVK&nbsp;: Pas d’HNF, Pas de Ticagrelor&nbsp;:  
**&nbsp;Si allergie vraie&nbsp;: pas d’aspirine 
**Clopidogrel PO 600mg si <75ans, 300mg si >75ans 
*Ticagrelor (Brilique®)&nbsp;: 180 mg = 2 cp de 90 mg
*Si vomissement avant la coronarographie&nbsp;: redonner la même dose de charge orale
**&nbsp;Si ATCD hémorragie intra-crânienne OU Si Anticoagulation orale OU Si Insuffisance hépatique sévère OU Si Insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min)
*Pas d’O2 sauf si saturation < 90&nbsp;%
***Et si <75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 600mg= 8cp de 75mg
***Et si ≥75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 300mg= 4cp de 75mg   
*Enoxaparine (Lovenox®)&nbsp;: 0.5 mg/kg IV
**&nbsp;Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min)&nbsp;: HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
**&nbsp;Si patient déjà traité par anticoagulation curative&nbsp;: pas d’anticoagulant 


- Appel MRU pour organiser un accueil sur table de coronarographie.<br/> - Transport médicalisé<br/> - Coronarographie immédiate
==== Thrombolyse ====


== Situation 1B : SCA AVEC sus-décalage du segment ST : Fibrinolyse ==
*Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
*Tenectéplase (Métalyse®) bolus unique adapté au poids&nbsp;; Si âge>75 ans&nbsp;: faire une demi-dose poids&nbsp;; posologies précisées en annexe en fin de document
*Clopidogrel (Plavix®) 300 mg PO si <75 ans&nbsp;; 75mg PO si >75ans
*Héparine Non Fractionnée 60 UI/kg IVD (max&nbsp;: 4000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h


=== Critères – Remarques ===
==== Contre-indication à la thrombolyse ====


'''Eligible à la fibrinolyse''' si :
*Absolues&nbsp;:  
 
**Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue  
*Délai lecture de l’ECG - table de coronarographie >120min
**AVC ischémique < 6 mois  
*ET Douleur < 3h
**Lésion cérébrale (malformation artério-veineuse, néoplasie)  
*ET Pas de contre-indication à la fibrinolyse
**Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois  
 
**Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois  
Si douleur entre 3h et 12h : discussion de la fibrinolyse avec cardiologue
**Coagulopathie  
 
**Dissection aortique  
'''Contre-indication à la fibrinolyse :'''
**Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h   
 
*Relatives&nbsp;:  
*Absolues :  
**AIT<6mois
**&nbsp;Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue  
**&nbsp;AVC ischémique < 6 mois  
**&nbsp;Lésion cérébrale (malformation artério veineuse, néoplasie)  
**&nbsp;Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois  
**&nbsp;Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois  
**&nbsp;Coagulopathie  
**&nbsp;Dissection aortique  
**&nbsp;Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h   
*Relatives :  
**AIT < 6 mois
**Anticoagulation  
**Anticoagulation  
**Grossesse ou post-partum< 1 mois  
**Grossesse ou post-partum< 1 mois  
**Hypertension artérielle réfractaire (PAs>180mmHg et/ou PAd>110 mmHg)  
**Hypertension artérielle réfractaire (P As>180mmHg et/ou P Ad>110 mmHg)  
**Insuffisance hépatocellulaire avancée  
**Insuffisance hépatocellulaire avancée  
**Endocardite infectieuse  
**Endocardite infectieuse  
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**Compressions thoraciques prolongées   
**Compressions thoraciques prolongées   


'''Signes de reperfusion lors d’une thrombolyse :'''
==== Autres thérapeutiques ====
 
*Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
*Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
*Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque
 
== Prise en charge thérapeutique des SCA non ST+ ==
 
=== Identification et traitement des SCA non ST+ à haut risque ===


*&nbsp;RIVA
présence d'au moins 1 critère
*&nbsp;Augmentation temporaire de la douleur
*&nbsp;Augmentation temporaire du sus décalage ST


=== Prise-en charge ===
*Douleur thoracique typique persistante
*OAP ou Choc
*Troubles du rythme ventriculaire menaçant
*Sous ST>= 3 mm dans 2 dérivations et sus ST en AVR
 
==== Thérapeutiques spécifiques ====
 
*Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
*Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max&nbsp;: 7000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h
**Si patient sous AOD ou AVK&nbsp;: Pas d’HNF 
*Pas de Ticagrelor
 
==== Autres thérapeutiques ====
 
*Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
*Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
*Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque
 
=== Identification et traitement des SCA non ST+ à Risque intermédiaire ===
 
Présence d'au moins 1 critère
 
*Troponines positives
*Sous ST ou T<0
*Insuffisance rénale
*Diabète
*FEVG<40%
 
==== Thérapeutiques spécifiques ====
 
*Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
*Pas de Ticagrelor
*Pas d’HNF
 
=== SCA non ST+ à Faible risque ===
 
La stratégie de prise en charge dépendra du bilan
 
== Orientation ==
 
=== SCA ST+ ===
 
*Les patients thrombolysés, les patients hémodynamiquement instables, et les patients avec une indication de chirurgie d’urgence (rupture de pilier...), doivent être orientés vers l’USIC du CHU après avoir joint le cardiologue senior&nbsp;: 0665807081
*Les patients de la filière angioplastie primaire doivent être déposés en salle de coronarographie
*Les patients dont le diagnostic a été posé au SAU du CHU doivent être déposés en salle de coronarographie du CHU et leur transport est une mission prioritaire
*Lorsque la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie est de venir au CHU ou en l’absence de souhait, les patients sont amenés en salle de coronarographie du CHU (tel cardiologue senior&nbsp;: 0665807081)
*Il faut tenir compte de la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie qui souhaitent être pris en charge à la clinique St Joseph (tel cardiologue&nbsp;: 0630447209)


&nbsp;
&nbsp;


*Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
=== SCA non ST+ ===
**&nbsp;Si allergie vraie : pas d’aspirine 
 
*Clopidogrel (Plavix®) 300 mg : 4 cp de 75 mg
*Les SCA non ST+ à Haut risque, à risque intermédiaire ou à faible risque mais dont l’origine cardiaque des symptômes est hautement probable doivent être orientés vers une USIC ou le CDT
**Si ≥ 75 ans : Clopidogrel (Plavix®) 75 mg : 1 cp 
*Les SCA non ST+ à Faible risque dont l’origine cardiaque est peu probable doivent être orientés vers un SAU
*Enoxaparine (Lovenox®) :
 
**&nbsp;Si patient < 75 ans : 30 mg IV bolus + 1 mg/kg sous cutané (max 100 mg)
== Outils ==
**&nbsp;Si patient ≥ 75 ans : pas de bolus IV, 0.75 mg/kg sous cutané (max 75 mg)
 
**&nbsp;Si insuffisance rénale sévère (Cl creat entre 15 et 30ml/min) : pas de bolus IV, 1mg/kg sous cutané (max 100mg)
=== [[File:Pdf.jpeg|Pdf.jpeg|link=]] [[Media:Toolkit_edition.pdf|Toolkit cardiologique]] ===
**&nbsp;Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
 
**&nbsp;Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant 
=== [[FTM:Troponine_I_Advia_Centaur|Troponine]] ===
*Ténectéplase (Métalyse®) : à réaliser dans les 10 premières minutes


{| style="width: 500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="1"
|-
| Age
| Poids(kg)
| Dose Bolus (mg)
|-
| &nbsp;
| <60
| 30 mg
|-
| &nbsp;
| 60-69
| 35mg
|-
| &nbsp;
| 70-79
| 40 mg
|-
| &nbsp;
| 80-89
| 45 mg
|-
| &nbsp;
| >90
| 50 mg
|-
| &nbsp;
| <60
| 15 mg
|-
| &nbsp;
| 60-69
| 17.5 mg
|-
| &nbsp;
| 70-79
| 20 mg
|-
| &nbsp;
| 80-89
| 22.5 mg
|-
| &nbsp;
| >90
| 25 mg
|}


&nbsp;
=== [https://admsu.org/wikiDMU/index.php?title=FTM:ECG_qualifiant_SCA ECG qualifiant SCA ST+ et ST+like] ===
 
=== Posologie Thrombolyse [https://admsu.org/wikiDMU/index.php?title=FTM:Métalyse_pour_IDM Tenecteplase], [https://admsu.org/wikiDMU/index.php?title=FTM:Actilyse_pour_IDM Alteplase] ===
 
== Mise à jour&nbsp;: Mai 2022 ==
 
[[File:Pdf.jpeg|Pdf.jpeg|link=]] [[Media:0800-DO-THE_SCA_V9.pdf|Protocole thérapeutique Syndrome coronarien aigu]]


- Appel MRU pour orientation en USIC avec coronarographie<br/> - Transport médicalisé<br/> - Si échec de fibrinolyse (diminution du ST < 50% dans les 60 min après fibrinolyse) : angioplastie de sauvetage<br/> - Si réussite : coronarographie dans les 2 à 24h
[[Category:P.O.S.]]

Dernière version du 13 mai 2022 à 08:01

Démarche diagnostique

RTENOTITLE
RTENOTITLE

Sca diagnostique.png

Prise en charge thérapeutique des SCA ST+

Choix de la stratégie de reperfusion

Sca strategie.png

remarques:

  • Pour les SCA ST+ avec indication de thrombolyse pour les patients âgés >75 ans : décision collégiale entre médecin SMUR et cardiologue sénior de garde
  • Intérêt du contact précoce avec le cardiologue de garde dès le diagnostic posé et la stratégie thérapeutique décidée (disponibilité de la table de coronarographie à organiser en amont)

Thérapeutique en fonction de la stratégie de reperfusion

Angioplastie primaire

  • Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
  • Ticagrelor (Brilique ®) 180 mg oro-dispersible
  • Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI), puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h si transfert en salle de coronarographie > 1 heure

Remarques :

  • Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF, Pas de Ticagrelor :
    • Clopidogrel PO 600mg si <75ans, 300mg si >75ans
  • Si vomissement avant la coronarographie : redonner la même dose de charge orale
  • Pas d’O2 sauf si saturation < 90 %

Thrombolyse

  • Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
  • Tenectéplase (Métalyse®) bolus unique adapté au poids ; Si âge>75 ans : faire une demi-dose poids ; posologies précisées en annexe en fin de document
  • Clopidogrel (Plavix®) 300 mg PO si <75 ans ; 75mg PO si >75ans
  • Héparine Non Fractionnée 60 UI/kg IVD (max : 4000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h

Contre-indication à la thrombolyse

  • Absolues :
    • Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
    • AVC ischémique < 6 mois
    • Lésion cérébrale (malformation artério-veineuse, néoplasie)
    • Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
    • Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
    • Coagulopathie
    • Dissection aortique
    • Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
  • Relatives :
    • AIT<6mois
    • Anticoagulation
    • Grossesse ou post-partum< 1 mois
    • Hypertension artérielle réfractaire (P As>180mmHg et/ou P Ad>110 mmHg)
    • Insuffisance hépatocellulaire avancée
    • Endocardite infectieuse
    • Ulcère gastrique actif
    • Compressions thoraciques prolongées

Autres thérapeutiques

  • Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
  • Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
  • Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Prise en charge thérapeutique des SCA non ST+

Identification et traitement des SCA non ST+ à haut risque

présence d'au moins 1 critère

  • Douleur thoracique typique persistante
  • OAP ou Choc
  • Troubles du rythme ventriculaire menaçant
  • Sous ST>= 3 mm dans 2 dérivations et sus ST en AVR

Thérapeutiques spécifiques

  • Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
  • Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h
    • Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF
  • Pas de Ticagrelor

Autres thérapeutiques

  • Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
  • Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
  • Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Identification et traitement des SCA non ST+ à Risque intermédiaire

Présence d'au moins 1 critère

  • Troponines positives
  • Sous ST ou T<0
  • Insuffisance rénale
  • Diabète
  • FEVG<40%

Thérapeutiques spécifiques

  • Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
  • Pas de Ticagrelor
  • Pas d’HNF

SCA non ST+ à Faible risque

La stratégie de prise en charge dépendra du bilan

Orientation

SCA ST+

  • Les patients thrombolysés, les patients hémodynamiquement instables, et les patients avec une indication de chirurgie d’urgence (rupture de pilier...), doivent être orientés vers l’USIC du CHU après avoir joint le cardiologue senior : 0665807081
  • Les patients de la filière angioplastie primaire doivent être déposés en salle de coronarographie
  • Les patients dont le diagnostic a été posé au SAU du CHU doivent être déposés en salle de coronarographie du CHU et leur transport est une mission prioritaire
  • Lorsque la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie est de venir au CHU ou en l’absence de souhait, les patients sont amenés en salle de coronarographie du CHU (tel cardiologue senior : 0665807081)
  • Il faut tenir compte de la volonté exprimée des patients de la filière angioplastie qui souhaitent être pris en charge à la clinique St Joseph (tel cardiologue : 0630447209)

 

SCA non ST+

  • Les SCA non ST+ à Haut risque, à risque intermédiaire ou à faible risque mais dont l’origine cardiaque des symptômes est hautement probable doivent être orientés vers une USIC ou le CDT
  • Les SCA non ST+ à Faible risque dont l’origine cardiaque est peu probable doivent être orientés vers un SAU

Outils

Pdf.jpeg Toolkit cardiologique

Troponine

ECG qualifiant SCA ST+ et ST+like

Posologie Thrombolyse Tenecteplase, Alteplase

Mise à jour : Mai 2022

Pdf.jpeg Protocole thérapeutique Syndrome coronarien aigu

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