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== [[File:POS80.png|right|link=]]Définition et étiologies des tachycardies ventriculaires. ==

Les tachycardies ventriculaires sont définies par :

*Une fréquence cardiaque à plus de 100 battements par minutes 
*Réguliere 
*Plus de 3 complexes consécutifs 
*Un QRS large (> ou = à 120ms) 
*Non soutenue si < ou = à 30s 
*Polymorphe sur les complexes QRS sont différents sans ligne isoélectrique nette. 

Les tachycardies à QRS larges sont représentées dans 70-80% par les TV et à 20-30% par les TSV avec aberration des conductions.

Rechercher à l’interrogatoire des facteurs pouvant déclencher la TV :

*L’âge : augmentation de la fréquence avec l’âge 
*L’existence d’une pathologie cardiaque sous-jacente : IDM / CMD / CMH / canalopathies 
*Prise de médicament : cardiotropes et drogues, changement récent de médicament ou de dosage 
*Facteurs favorisants : trouble hydro-électrolytique, insuffisance rénale, diabète, iatrogénie. 

A ne pas méconnaître dans certaines situations :

*AVP sur un bas débit, Sportif avec hypertrophie myocardique, Noyade et accident de plongée 
*Convulsion, Intoxication 
*Hypothermie 

== Principaux critères diagnostiques d’une TV ==

Réalisation d’un ECG 12Dn ECG 18D et d’un ECG long :

*permet l’identification d’une TV ou d’une TSV (TSV avec bloc de branche pré-existant, TSV avec aberration de conduction, tachycardie antidromique...) 

Si l’un des arguments ci-dessous est présent, on peut conclure à une TV. Attention, en cas de prise d’anti-arythmiques de classe Ia (type flécaïne), aucun critère ou algorithme n’est utilisable.

=== Dissociation atrio-ventriculaire ===

Sur un ECG long, recherche la présence d’onde P présent sur n’importe quelles dérivations.

*'''S’il y a moins d’onde P que de QRS => TV''' 

Si les ondes P sont difficilement visibles, amplification de l’activité atriale dans les dérivations de membre utilisation de l’ECG de Lian :

*Electrode du membre supérieur droit au 3e espace intercostal droit[[File:TV02.png|right|upright|link=]] 
*Electrode du membre inférieur gauche, au niveau de la xiphoïde. 

[[File:Tv01.png|upright]]

=== Complexe capture/fusion ===

Rechercher des complexes différents dans l’épisode de tachycardies évoquant une capture sinusale ou un complexe de fusion. Il s’agit de QRS inhabituels entre des QRS large.

<u>capture sinusale</u>

[[File:TV capture.png|left|upright|capture sinusale]]

== &nbsp; ==

== &nbsp; ==

<u>complexe de fusion</u>

[[File:TV fusion.png|upright|complexe de fusion]]

=== Concordance des QRS ===

*Si tous les QRS de V1 à V6 sont tous négatifs alors il s’agit d’une TV. 
*Si tous les QRS de V1 à V6 sont positif, il peut s’agir d’une TV ou d’une tachycardie par réentrée antidromique. 
*Si l’une des précordiales n’est pas dans le même axe/polarité, impossible de conclure formellement à une TV. 

== Autres critères complémentaires de diagnostic d’une TV ==

=== Dérivation aVR[[File:TV aVR.png|right|upright]] ===

Analyse de la dérivation aVR pour déterminer s’il s’agit d’ue TV. Si au moins 1 critère = TV

*Onde R ou q positif 
*Onde r ou q > à 40 ms. 
*Crochetage dans le QRS 

=== Morphologie des QRS ===

La morphologie des QRS peut aider à différencier une TSV avec bloc de branche d’une TV. Cela s’applique sur cœur sain et sans prise de traitement anti-arythmique. Ci-dessous les différents morphologies possibles des QRS que l’on peut retrouver dans les TV ou les TSV.

== [[File:TV morphologie.png|upright]] ==

=== Axe du QRS ===

L’axe du cœur peut être un argument en faveur d’un TV. Si l’axe du cœur est hyper droit (+ 180° à -90° ou QRS négatif en DI et aVF), on peut suspecter fortement une TV.

=== Manœuvre vagale + ATP ===

Si le diagnostic incertain malgré la recherche des indices et si bonne tolérance hémodynamique, il est possible de réaliser les manœuvres vagales de Valsalva modifié ou l’injection d’ATP (Striadyne® 10-20 mg en Bolus)<br/> En cas de TV, il n’y aura aucune modification à l’ECG.

Contre-indication Striadyne® : Asthme, BPCO, BAV haut degrés, Sd QT long. Vigilant sur les BAV de bas grade et Voie accessoires sur FA ou Flutter, patient coronarien.

== Algorithme diagnostic de TV ==

[[File:TV algorithme.png|upright]]

== Thérapeutiques des TV ==

=== Instabilité hémodynamique ===

Si le patient ne présente pas de pouls :[[File:TV patch.png|right|upright]]

*Prise en charge de l’ACR 
**'''Défibrillation externe''' en biphasique 150-200 J avec possibilité d’augmenter si pas de réponse. 
**'''Amiodarone''' '''300 mg''' IVD puis 150 mg si besoin. Si persistance des troubles post récupération possible de mettre 900 mg/24h en IVSE   
*'''Sulfate de Magnésium 1-2g IV''' 
*Si TV réfractaire ou FV 
**Persistance après 3 chocs bien conduit 
**Envisager la double défibrillation   
*Envisager l’ECLS avec un contact de la réanimation médicale 
**Si suspicion fort d’intoxication aux cardiotropes 
**Penser à la planche à masser   

Si le patient à un pouls et défaillance (syncope, choc, hypotension, angor, insuffisance cardiaque) => Cardioversion

*Sédation procédurale 
**POS Sédation procédurale 
**Midazolam (Bolus ou Titration) + Analgésique : absence d’effet inotrope négatifs 
**Etomidate (0,1mg/kg) ou Propofol (0,8 mg/kg) plutôt que la kétamine pour limiter les effets cardiaques.   
*Envisager l’Intubation oro-trachéale si défaillance multiple notamment pour arrêter la réponse adrénergique 
*Choc électrique externe biphasique 
**Si TV monomorphe : '''choc synchrone '''biphasique > 150-200 J 
**Si TV polymorphe ou FV : '''défibrillation non synchrone''' pour éviter de retarder le choc   

En cas d’orages rythmiques (> 3 passages en TV nécessitant CEE/DAI avec « AntiTachcyardiaPacing » en moins de 24h) et si résistance à l'amiodarone, introduction possible de Xylocard® (xylocaïne) 1 mg/kg en bolus puis 1 mg/kg/h en IVSE (à discuter avec les cardiologues)

Si absence de réponse à l’ensemble des traitements et instable => '''IOT en séquence rapide avec Etomidate®.'''

=== Stabilité hémodynamique ===

Si diagnostic est incertain :

*Manœuvre de Valsalva modifiée ou Striadyne® (1/2 voir 1 ampoule) 
*Analyse du rythme sur un ECG 12D long 
*Si persistance de la Tachycardie : probable TV 

Si diagnostic certain ou fortement probable :

*Si récidive avec TV soutenue ou TV trop fréquente, réduction pharmacologique par Amiodarone 5 mg/kg sur 20 min 
*'''Pas d’utilisation d’inhibiteur calcique ou de ß-bloquant dans une situation d’urgence'''. A discuter avec le cardiologue pour limiter les effets secondaires. 
*Si patient porteur d’une DAI => Mise en place de l’aimant et pose des palettes du scope 
*Si Cardiopathie sous-jacente : 
**Discussion avec le cardiologue sur la démarche à suivre 
**Amiodarone 300 mg IVSE (20-30min) dans tous les cas 
**Si Stable et éligible à une Sédation Analgésie Procédurale => CEE   
*Si absence de cardiopathie et stable HD 
**Surveillance et abstention thérapeutique   

Orientation :

*Transfert USIC avec une surveillance scopé pour évaluation et prise en charge en rythmologie ultérieure 

[[File:TV algorithmeComplexeLarge.png|upright]]

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== Mise à jour janvier 2024 ==

[[File:Pdf.jpeg|link=]][[Media:TV_POS_Tachycardie_ventriculaire_v1-8.pdf|POS tachycardie ventriculaire v1.8]]

[[Category:P.O.S.]][[Category:Protocoles de soins]]