Réponse le 21 mai
Interprétation ECG
- Vérification des réglages : ils ne sont pas indiqués sur ce tracé. Pour éviter toute confusion et par soucis de reproductibilité, avant l’impression d’un tracé, vérifiez que le défilement est réglé à 25mm/s et que l’amplitude est de 10mm/mV. Le filtre doit être réglé en routine chez l’adulte entre 0,05 et 150 Hz.
- Il est difficile d’identifier une activité atriale précédent les QRS. Elle est habituellement plus facilement visualisée en DII et V1. Tout au long du tracé on observe une trémulation de la ligne isoélectrique qui pourrait s’apparenter à une fibrillation atriale. Mais la régularité de la cadence ventriculaire ne corrobore pas cette hypothèse. En traçant une ligne (pointillée vert ici) dont l’intervalle avant chaque QRS est régulier, à partir d’une onde qui pourrait s’apparenter à une onde P, on finit par croiser, dans différentes dérivations, des ondes à intervalle régulier, précédent des QRS (petits cercles rouges ici). Le rythme est donc atrial, a priori sinusal mais difficile de l’affirmer. En effet une onde P sinusale est positive en DII, DIII et aVF et négative en aVR. Ici l’activité atriale en DII et DIII est mal identifiée.
- Les QRS sont fins et réguliers comme dit plus haut sur la grande majorité du tracé. Dans les dérivations précordiales la croissance de l’onde R et la décroissance de l’onde S est harmonieuse. L’axe de dépolarisation est positif à 90°.
- La survenue brève d’un aspect de tachycardie à QRS larges (entourée en rouge) en DII et DIII peut égarer vers un diagnostic de TV/FV/Torsade de pointe. Ce qui permet d’écarter cette hypothèse et retenir plutôt celle d’un artefact est l’enregistrement simultané en DI d’un rythme régulier à QRS fins. Par ailleurs, si l’on fait une analyse attentive de la morphologie des pseudo QRS en DII, on observe une onde R fine qui apparait en même temps qu’en DI (flèche bleue). Sur un électrocardiogramme standard, les 12 dérivations sont enregistrées en même temps qu’un tracé long (DII par défaut). Les dérivations sont imprimées en colonne (ici 1ère colonne DI, DII, DIII ; 2ème colonne aVR, aVL, aVF ; …), au sein d’une colonne les dérivations sont enregistrées simultanément. Ainsi lorsque vous avez un doute l’existence d’une onde P, un trouble du rythme, n’hésitez pas à comparer toutes les dérivations et surtout les dérivations d’une même colonne pour vous orienter.
- Onde T positive de V1 à V6, en DI, négative en aVR, plus difficile à déterminer dans les autres dérivations frontales.
Au total : ECG très artéfacté qui empêche l’analyse fine du tracé. On entrevoit cependant un rythme régulier, d’origine atriale, sans trouble de conduction ou de repolarisation majeur.
Présentation – Pièges et Artéfacts
Introduction
Les artéfacts sont très fréquents lors de la réalisation des ECG. Ils peuvent simuler des arythmies en provoquant une distorsion de la ligne isoélectrique, des troubles du rythme liés aux secousses des membres et conduire à de mauvais traitements. Leur origine peut être physiologique mais d’autres causes externes peuvent perturber votre tracé. La mauvaise position des électrodes peut également tromper sur la localisation de troubles de repolarisation.
ECG Standard
L’enregistrement et l’impression de votre électrocardiogramme nécessite quelques vérifications :
La position des dérivations précordiales
L’étalonnage
Par soucis de reproductibilité et pour limiter les confusions :
- Défilement : 25mm/s (risque : sur/sous estimer une tachycardie ou bradycardie, un élargissement des différentes ondes et segments d’un complexe)
- Calibration : 10mm/mV (risque : sur/sous estimer un trouble de repolarisation, une onde Q, une amputation d’onde R, un micro voltage)
- Filtre : 0,05 à 150Hz
Les artéfacts
Avant d’imprimer votre tracé, vérifiez l’absence d’artéfacts majeurs sur l’écran de votre machine et faites en sorte de vous affranchir des causes les plus fréquentes :
- Physiologiques
- Activité musculaire excessive (Maladie de Parkinson, frissons, anxiété, syndrome cérébelleux) : accessible à un filtre électronique, qu’il faut baisser à 100 voir 50 Hz.
- Contraction du diaphragme (phénomène de Dietz)
- Mouvement du patient (volontaire, toux, …) : inaccessible à un filtre, provoquant de larges onde sur le tracé.
- Externes
- Compressions thoraciques
- Interférences électromagnétiques (Appareil électrique en fonctionnement dans la pièce, stimulateur interne) : provoquant une ligne isoélectrique large.
- Câble ou machine défaillante (manque de gel, câble abimé)
Pour limiter les artéfacts
Préparation du patient :
- Raser les poils trop nombreux
- Laver la surface cutanée avec de l’eau et du savon ou de l’alcool
- Il faut savoir que la position du patient influx sur l’ECG : L’amplitude du QRS peut être amputée en DIII si le patient est assis. On réalisera si possible un ECG sur un patient allongé.
Préparation de la machine
- Changer les électrodes défaillantes et vérifier les péremptions
- Vérifier le branchement de l’appareil et idéalement l’utiliser sur batterie
- Utiliser les filtres adaptés
- Aligner les fils dans l’axe des dérivations
- Positionner les électrodes des dérivations frontales à la racine des membres (Positions de LUND)
Les pièges
Inversion des électrodes
- Bras droit/gauche : La modification concerne les dérivations DI, aVL et aVR. Toutes les déflexions sont inversées (onde P négative, complexe QRS de polarité négative et onde T négative dans les deux première, ce sera l’inverse en aVR). Le diagnostic différentiel à évoquer est la dextrocardie, à la différence qu’en cas de situs inversus, la progression de l’onde R est également inversée de V1 à V6, ce qui n’est pas le cas sur une inversion d’électrode.
- Bras gauche/Jambe gauche : Amplitude de l’onde P en DI > DII
- Inversion de V1 à V6 : L’onde R croit de V1 à V6 et l’onde S décroit de V1 à V6 lorsque les électrodes sont bien placées. En cas d’inversion, l’onde R sera ample en V1 et l’onde S en V6. On peut observer de telles anomalies en cas de bloc de branche droit, infarctus postérieur ancien, hypertrophie ventriculaire droite, voie accessoire gauche.
Pour éviter ce pièges
Mnémotechnique : REVERSE
Bibliographie
Baranchuk A, Shaw C, Alanazi H, Campbell D, Bally K, Redfearn DP, et al. Electrocardiography Pitfalls and Artifacts: The 10 Commandments. Critical Care Nurse. 1 févr 2009;29(1):67‑73.
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Harris PRE. The Normal Electrocardiogram. Critical Care Nursing Clinics of North America. sept 2016;28(3):281‑96.
Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 13 mars 2007;115(10):1306‑24.
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