ECG n° 11 – Question
ECG n°8 – Réponse
Interprétation
- Rythme régulier avec onde P précédant chaque QRS et onde P positive en D1 et aVF. Pour autant le rythme ventriculaire n’est pas sinusal, on le détaille ensuite.
- Espace PR > 200ms
- QRS élargis dans toutes les dérivations avec une onde R de croissance initiale lente dans les dérivations latérales plutôt évocatrice d’un retard gauche
- A la naissance de chaque QRS, on observe un spike (entouré en rouge) signifiant une dépolarisation stimulée.
- Trouble de la repolarisation avec perte de discordance, en présence de ce retard gauche, dans les dérivations latérales, sus décalage du segment ST en V4 (en jaune) et discordance préservée en V2-V3 mais segment ST surélevé de plus de 5 mm (en vert).
=> Probable SCA ST+ chez un patient électro entrainé.
Présentation – Bloc de branche gauche et syndrome coronarien aigu.
Introduction
L’existence d’un bloc de branche gauche gène le diagnostic d’infarctus par modification importante de la dépolarisation. Le cas est le même en présence d’un entrainement électro systolique.
La dépolarisation du VD précède celle du VG, laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Dans une large majorité des cas, la sonde de stimulation d’un pacemaker à l’étage ventriculaire, se met en apical droit.
Physiologie
En cas de bloc de branche, syndrome de préexcitation, rythme ventriculaire, rythme électroentraîné, et hypertrophie ventriculaire sévère, la discordance de polarité qui existe entre repolarisation et dépolarisation est appropriée si :
- la déviation du segment ST est opposée à l’orientation de la déflexion principale du QRS (onde R ou onde S)
- l’amplitude de la déviation du segment ST est proportionnelle à l’amplitude du complexe QRS
Pathologie
Cette règle est à l’origine des critères des Sgarbossa pour la détection d’un infarctus en cas de situation provoquant un retard de dépolarisation du ventricule gauche.
Bibliographie
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012 Oct 1;33(20):2551–67.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019 Jan 14;40(3):237–69.
Myriam Kaddour, Haran Burri. Diagnostic d’un infarctus chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. Rev Med Suisse 2018; volume 14. 1083-1088
Arnaud Naville, Arnaud Perrier. Diagnostic ECG de l’infarctus en cas de bloc de branche gauche connu ou d’entraînement ventriculaire. Rev Med Suisse 2013; volume 9. 1886-1891
https://www.e-cardiogram.com/index.php
ECG n°9 – Réponse
Interprétation
- Réglages vérifiés et normaux
- Onde P régulières, de morphologie normale, parfois masquée dans un QRS (flèche rouge pointillée)
- Les ondes P ne sont pas suivies régulièrement d’un QRS, il n’y a pas de schéma auriculo/ventriculogramme reproductible (qui pourrait nous orienter vers un autre trouble de conduction)
- Les QRS sont larges, de type retard gauche (aspect rS de V1 à V3 et rR’ en V5-V6)
- La cadence ventriculaire n’est pas très lente ~50bpm
- Pas de trouble de repolarisation évoquant l’hypothèse d’une cause ischémique. On retrouve bien une discordance électrique en présence de ce retard gauche avec dans les dérivations latérales un segment ST négatif (onde T qui devient positive ensuite) et un axe QRS nettement positif.
Présentation – BAV 3
Définition
Le Bloc Auriculo Ventriculaire (BAV) de type 3 correspond à une interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules. Il se manifeste à l’ECG par une activité ventriculaire indépendante de l’activité auriculaire. On parle de dissociation auriculo-ventriculaire.
Physiopathologie
La lésion responsable du blocage est le plus fréquemment située dans le tronc du faisceau de His ou ses branches de conduction (bloc infra-nodal). Elle est parfois située dans le nœud AV (bloc intranodal).
Il nait alors un foyer automatique sous-jacent, par existence d’une activité électrique spontanée en l’absence de stimuli électrique, c’est un pacemaker physiologique.
Selon le niveau de blocage le réseau hissien ou ventriculaire, prend la commande du cœur (rythme d’échappement). En l’absence d’échappement, ce BAV peut conduire à une mort subite.
L’étiologie qui domine est la dégénérescence fibreuse du réseau de conduction (maladie de Lenègre). Ce bloc est parfois paroxystique et constitue la troisième cause de syncope organique, après les TV et le bloc sino-auriculaire
Sur le tracé
L’aspect électrique classique est celui d’une dissociation AV complète avec des QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins rapide selon la hauteur de l’échappement.
Lorsque le foyer d’échappement est proximal (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His), les complexes QRS sont “fins” (< 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-50 batts/min.
Lorsqu’il est distal, le cas le plus fréquent, ces complexes sont “larges” (≥ 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-20 batts/min.
Traitement
Le bloc intranodal complet peut être sensible à l’atropine ou l’isoprénaline, en revanche le bloc infra-nodal ne l’est pas. L’isoprénaline peut néanmoins accélérer la fréquence des complexes d’échappement et améliorer ainsi l’hémodynamique (avec un risque d’hyperexcitabilité ventriculaire type TV). Le traitement repose sur un stimulateur externe.
ECG n°8 – Question
ECG n°9 – Question
ECMU n°4 – Réponse
Il s’agit d’une échocardiographie commençant par une coupe Parasternale Grand Axe puis une Parasternale Petit Axe et enfin une Apicale 4 cavités.
Il fallait observer une altération sévère de la FEVG.
Une échocardiographie comme celle ci lors de la prise en charge d’un ACR ne doit pas modifier vos pratiques habituelles de RCP.
ECG n°7 – Réponse
Interprétation
- rythme ventriculaire régulier, non sinusal, FC~150 bpm
- QRS fins
- axe normal
- ondes P rétrogrades survenant immédiatement après le QRS dont la localisation est visible dans toutes les dérivations (cf. lignes rouges). Régulière (cf. DII).
- repolarisation difficilement interprétable, onde T plate diffuse, la tachycardie
=> Tachycardie jonctionnelle avec ondes P rétrogrades par réentrée intra nodale.
Présentation – TRIN
Définition
TRIN : Tachycardie par Réentrée Intra Nodale
Il s’agit d’une tachycardie jonctionnelle. Les tachycardies jonctionnelles sont en rapport à une automatisation de l’activité électrique en provenance de la zone de jonction entre les oreillettes et les ventricules.
Les symptômes caractéristiques sont des accélérations intempestives régulières du rythme cardiaque à des fréquences souvent très élevées, au-dessus de 180 par minute, démarrant et s’arrêtant d’un seul coup.
Physiopathologie
On retrouve plusieurs mécanismes pouvant aboutir à de telles tachycardies :
- Tachycardie par réentrée intra nodale (référence à la dualité nodale)
- Tachycardie en lien avec un voie accessoire (faisceau de KENT)
- Automatisation ectopique de l’activité électrique
TRIN
La tachycardie par réentrée intra nodale est bénigne voire banale. Elle correspond à ce qu’on appelle souvent la maladie de Bouveret ou Tachycardie Paroxystique Bénigne.
Le circuit de la tachycardie se fait au sein du nœud atrio-ventriculaire (NAV), par une boucle entre les deux voies de conduction : voie rapide (normale) et la voie lente. C’est ce qu’on appelle la dualité nodale. Il existe de manière constitutionnelle deux voies de conduction au sein du NAV dont l’expression est variable d’un individu à l’autre. Les propriétés de ces deux voies sont différentes, telles que la voie lente à une période réfractaire courte alors qu’elle est longue pour la voie rapide.
Le mécanisme à l’origine de la tachycardie slow-fast (dite typique), le plus courant est le suivant : un extra stimulus atrial reste bloqué dans la voie rapide en raison de sa période réfractaire plus longue, mais arrive à se propager à travers la voie lente. La conduction à travers la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et retrouver son excitabilité. La voie rapide est alors dépolarisée de façon rétrograde et un écho auriculaire isolé survient, voire une tachycardie si le mécanisme est auto entretenu.
La maladie de Bouveret est une TRIN Typique.
Le mécanisme d’une tachycardie fast-slow (atypique) – plus rare – est inverse, plutôt initié par un extra stimulus ventriculaire.
Bibliographie
Page RL, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation [Internet]. 2016 Apr 5 [cited 2019 Jul 4];133(14). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000311
Whinnett ZI, Sohaib SMA, Davies DW. Diagnosis and management of supraventricular tachycardia. BMJ. 2012 Dec 11;345(dec11 1):e7769–e7769.
https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T113613/Supraventricular-tachycardia-SVT
http://www.e-cardiogram.com/ecg-lexique_alpha.php?terme_lex=t&id_lex=424
ECG n°7 – Question
ECMU n°4 – Question
Quelle région est explorée ? Quelles sont les coupes réalisées ? Quelle(s) anomalie(s) retrouvez vous ? Quel(s) impact(s) peut(vent) avoir de telles images dans la prise en charge d’un ACR ?
ECMU n°3 – Réponse
Il s’agit d’une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.
Les lithiases sont identifiables par leur localisation (déclive dans la vésicule biliaire), mobile et hyperéchogène (brillante à l’écran) à la différence de la bile contenue dans la vésicule qui est anéchogène.
Ces structures très réfléchissantes bloc le passage des ultrasons (à la différence des tissus avoisinant) et forme un cône d’ombre en arrière. Les ultrasons qui traversent la vésicule sans obstacle, non atténués par la bile, donnent une brillance importante en arrière de la vésicule appelée “renforcement postérieur”.
Il n’existe pas ici de complication, la vésicule biliaire n’est pas dilatée (diamètre transversale < 4cm) et les parois sont fines (<4mm).
L’image anéchogène à droite de la vésicule biliaire fait partie de cette vésicule. Il existe physiologiquement un repli muqueux au niveau de l’infundibulum. Pris en coupe sur le premier cliché, il peut faire croire à l’existence d’une autre structure liquidienne.