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ECG n°8 – Réponse

Interprétation

  • Rythme régulier avec onde P précédant chaque QRS et onde P positive en D1 et aVF. Pour autant le rythme ventriculaire n’est pas sinusal, on le détaille ensuite.
  • Espace PR > 200ms
  • QRS élargis dans toutes les dérivations avec une onde R de croissance initiale lente dans les dérivations latérales plutôt évocatrice d’un retard gauche
  • A la naissance de chaque QRS, on observe un spike (entouré en rouge) signifiant une dépolarisation stimulée.
  • Trouble de la repolarisation avec perte de discordance, en présence de ce retard gauche, dans les dérivations latérales, sus décalage du segment ST en V4 (en jaune) et discordance préservée en V2-V3 mais segment ST surélevé de plus de 5 mm (en vert).

=> Probable SCA ST+ chez un patient électro entrainé.

Présentation – Bloc de branche gauche et syndrome coronarien aigu.

Introduction

L’existence d’un bloc de branche gauche gène le diagnostic d’infarctus par modification importante de la dépolarisation. Le cas est le même en présence d’un entrainement électro systolique.

La dépolarisation du VD précède celle du VG, laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Dans une large majorité des cas, la sonde de stimulation d’un pacemaker à l’étage ventriculaire, se met en apical droit.

Physiologie

En cas de bloc de branche, syndrome de préexcitation, rythme ventriculaire, rythme électroentraîné, et hypertrophie ventriculaire sévère, la discordance de polarité qui existe entre repolarisation et dépolarisation est appropriée si :

  • la déviation du segment ST est opposée à l’orientation de la déflexion principale du QRS (onde R ou onde S)
  • l’amplitude de la déviation du segment ST est proportionnelle à l’amplitude du complexe QRS

Pathologie

Cette règle est à l’origine des critères des Sgarbossa pour la détection d’un infarctus en cas de situation provoquant un retard de dépolarisation du ventricule gauche.

Bibliographie

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2012 Oct 1;33(20):2551–67.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal. 2019 Jan 14;40(3):237–69.

Myriam Kaddour, Haran Burri. Diagnostic d’un infarctus chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque. Rev Med Suisse 2018; volume 14. 1083-1088

Arnaud Naville, Arnaud Perrier. Diagnostic ECG de l’infarctus en cas de bloc de branche gauche connu ou d’entraînement ventriculaire. Rev Med Suisse 2013; volume 9. 1886-1891

https://www.e-cardiogram.com/index.php

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ECG n°9 – Réponse

Interprétation

  • Réglages vérifiés et normaux
  • Onde P régulières, de morphologie normale, parfois masquée dans un QRS (flèche rouge pointillée)
  • Les ondes P ne sont pas suivies régulièrement d’un QRS, il n’y a pas de schéma auriculo/ventriculogramme reproductible (qui pourrait nous orienter vers un autre trouble de conduction)
  • Les QRS sont larges, de type retard gauche (aspect rS de V1 à V3 et rR’ en V5-V6)
  • La cadence ventriculaire n’est pas très lente ~50bpm
  • Pas de trouble de repolarisation évoquant l’hypothèse d’une cause ischémique. On retrouve bien une discordance électrique en présence de ce retard gauche avec dans les dérivations latérales un segment ST négatif (onde T qui devient positive ensuite) et un axe QRS nettement positif.

Présentation – BAV 3

Définition

Le Bloc Auriculo Ventriculaire (BAV) de type 3 correspond à une interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules. Il se manifeste à l’ECG par une activité ventriculaire indépendante de l’activité auriculaire. On parle de dissociation auriculo-ventriculaire.

Physiopathologie

La lésion responsable du blocage est le plus fréquemment située dans le tronc du faisceau de His ou ses branches de conduction (bloc infra-nodal). Elle est parfois située dans le nœud AV (bloc intranodal).

Il nait alors un foyer automatique sous-jacent, par existence d’une activité électrique spontanée en l’absence de stimuli électrique, c’est un pacemaker physiologique.

Selon le niveau de blocage le réseau hissien ou ventriculaire, prend la commande du cœur (rythme d’échappement). En l’absence d’échappement, ce BAV peut conduire à une mort subite.

L’étiologie qui domine est la dégénérescence fibreuse du réseau de conduction (maladie de Lenègre). Ce bloc est parfois paroxystique et constitue la troisième cause de syncope organique, après les TV et le bloc sino-auriculaire

Sur le tracé

L’aspect électrique classique est celui d’une dissociation AV complète avec des QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins rapide selon la hauteur de l’échappement.

Lorsque le foyer d’échappement est proximal (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His), les complexes QRS sont “fins” (< 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-50 batts/min.

Lorsqu’il est distal, le cas le plus fréquent, ces complexes sont “larges” (≥ 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-20 batts/min.

Traitement

Le bloc intranodal complet peut être sensible à l’atropine ou l’isoprénaline, en revanche le bloc infra-nodal ne l’est pas. L’isoprénaline peut néanmoins accélérer la fréquence des complexes d’échappement et améliorer ainsi l’hémodynamique (avec un risque d’hyperexcitabilité ventriculaire type TV). Le traitement repose sur un stimulateur externe.

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