PS:examen du genou

Rappels anatomiques

Plan ligamentaire latéral interne et externe

• LCM : extra-articulaire, condyle médial au bord interne du plateau tibial. C’est un large bandeau.
• LCL : condyle latéral- tête de la fibula. C’est une corde fine.

Les points d’angle

• PAPL / PAPM

Le pivot central

• LCA : face médiale du condyle externe - épine tibiale
• LCP : face latérale du condyle interne - partie postérieure du tibia

Examen

Type de traumatisme : torsion, choc direct

Interrogatoire : craquement /dérobement/ instabilité

Inspection : Déformation / œdème / état cutané / Impotence fonctionnelle

Palpation : Epanchement- hémarthrose : signe du glaçon / empâtement des culs-de-sac latéraux / Localisation de la douleur

Articulation : Extension / flexion : 0/140°

Examen ligamentaire toujours comparatif

NB : testing difficile lors des entorses grave, examen qui peut être différé

Ligament latéraux (genou verrouillé < 20 °de flexion)

• A 30° de flexion, tester le :
  • • Ligament latéral interne en valgus forcé
    • Ligament latéral externe en varus forcé
• En extension : genou verrouillé par l’ensemble de la capsule
  • • extension et varus : teste le PAPE
    • Extension et valgus : teste le PAPI

Donc si laxité en extension, il y aura forcement une laxité en flexion : Extension = lésion multiples

Le pivot central

• Ligament croisé antérieur (bloque l’avancée du plateau tibial), testé par le test de Lachmaan à 20°: arrêt mou (test positif si ligament rompu) / à 90°: laxité = tiroir antérieur
• Ligament croisé postérieur (bloque le recul du plateau) : avalement de la tubérosité tibiale (TTA) lorsque le genou est à 90°.

Examen méniscal

• Palpation des interlignes
• Recherche d’un blocage
• Testing méniscal
  • • Grinding test : patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90°, exercer des mouvements de RI et de RE sur le talon afin de mettre en tension le ménisque contro-latéral.

Examen musculo Tendineux

• Tester l’extension (assis jambe pendante : si déficit, rechercher un Gap sus ou sous patellaire en faveur d’une rupture)

Imagerie

Radiographie Simple si :

Critères d’Ottawa du genou (pour les traumatismes < 7 jours)

• Douleur isolée à la palpation de la tête de la rotule
  
• Douleur à la palpation de la tête de la fibula.
  
• Flexion à 90° impossible
  
• Impossibilité de faire 4 pas.
  
• Age >= 55 ans

critères d'exclusion: age< 5 ans, traumatisme de plus de 7 jours, altération de la conscience, paraplégie, multiples traumatismes. 

Radiographie

Genou : Face + Profil + 3/4
Si doute sur une lésion de la patella : défilé fémoro-patellaire

• Entorse interne : arrachement du plateau tibial interne
  
• Entorse externe : arrachement de la tête de la fibula (lésion possible du LCL), rebord externe du plateau tibial
  
• Bâillement latéral ou médial de l’interligne pour les entorses graves avec rupture de la capsule
  
• LCA : avulsion des épines tibiales, fracture de Segond
  
• Lipo-hémarthrose : ATTENTION ! Témoigne probablement d’une fracture articulaire sous-jacente.
  
  • • En absence de fracture visible = témoigne d’une fracture de l’extrémité supérieure tibiale
      
    • Si doute : faire une radiographie du genou fléchi couché et TDM pour recherche une fracture articulaire occulte
      

TDM

• : si avulsion des épines, lipohémarthrose
  

IRM

• bilan des lésion ligamentaires / fractures - jamais en urgence hors demande spécifique
  
• Si avulsion de la tête de la fibula : discuter IRM dans les 15j avec radio/ ortho pour lésion du LCL
  

 

Entorse du genou & filière

conduite à tenir selon la gravité clinique

Avis orthopédique pour prise en charge urgente

• Déficit SPE
• Rupture du LLE (laxité latérale plan frontal = nécessité d’une PEC chirurgicale rapide)
• Fracture associée : tête de la fibula, fracture de épines tibiales ( NB : fracture de segond = pas de PEC chir)
• Présente d’une rupture multiligamentaire : laxité en extension
• Radiographie : bâillement franc des compartiments latéral/médial = rupture PAPL/ PAPM

Suspicion Entorse grave

doute sur une lésion ligamentaire ou rupture ligamentaire clinique ( LLI/LLE/pivot central ou PAPE/PAPI)
Examen parfois difficile en raison de la douleur et de la précocité de consultation

• Impotence partielle voire totale
• douleur franche localisée, Testing normal
• Signe de rupture certaine : Hémarthrose, laxité dans le plan frontal ou présence d’un tiroir

Attention : LLI extra articulaire :sa rupture n’entraine pas forcement pas forcement d’hémarthrose clinique

Radiographie normale ou image fonction de la lésion

Traitement

• Immobilisation par une attelle articulée
• Si hémarthrose importante : possibilité de ponction hors anticoagulants.
• Antalgiques / glaçage
• Consultation en médecine du sport entre J7 et J10, pour patients ACTIFS.
• Kinésithérapie à J0 : lutte contre l’œdème et le flessum, travail des amplitudes articulaires, réveil musculaire et travail isométrique
• Pas de consultation en orthopédie hors circonstances si dessous ou demande de l’orthopédiste.

Entorse bénigne

pas de lésion ligamentaire = étirement simple

• Genou sec, impotence faible
• Pas d’instabilité décrite par le patient 
• Douleur en regard d’un compartiment collatéral.
• Testing : absence de laxité, absence de tiroir.

Radiographie normale

Traitement

• Ne pas immobiliser ou alors par une attelle articulée à visée antalgique < 1 semaine.
• Kinésithérapie J0 si le patient est douloureux
• Antalgiques, glaçage
• Consultation médecin traitant J10

On ne fait pas d’IRM en urgence

Délai : 1 mois. aucun intérêt à le faire avant, l’hémarthrose et l’inflammation rendent l’interprétation trop difficile pour confirmer la présence de lésions sous-jacentes.

Lésion méniscale

Clinique 

• Inconfort dans le genou, gêne douloureuse
  
• Douleur précise sur l’interligne à la palpation 
  
• Douleur dans certains mouvements : descente d’escalier, position accroupie.
  
• Parfois blocage méniscal vrai : impossibilité totale d’extension complète (flessum élastique, le genou revient quand on cherche à l’étendre)
  
• Douleur
  
  • • Au grinding Test : cri méniscal (peu sensible) Décubitus ventral, jambe à 90, mouvement de rotation interne et externe en appuyant sur le talon, un doigt sur l’interligne douloureuse.

Traitement

• Eviter les mouvements de mise en tension dans un premier temps
  
• Kinésithérapie 
  
• Antalgiques
  
• Si douleur très invalidante, proposition de consultation en rhumatologie pour infiltration.
  
• IRM à 1 mois si forte suspicion avec consultation en orthopédie en fonction du résultat de l’IRM

Avis orthopédique :

• Lors d’un blocage méniscal par une anse de seau
  • • Le plus souvent médial
      
    • Vous pouvez tenter de le réduire en amenant le genou en ouverture du compartiment interne + flexion 
      
    • IRM dans les 15 jours 

Luxation de rotule

Mécanisme

rotation, danse 
Luxation le plus souvent externe(latérale)
Facteurs favorisants : laxité ligamentaire, rotule haut, genou valgum

Clinique

Genou en flexion, avec rotule palpée sur le bord latéral du genou

Lorsque la luxation s’est réduite spontanément : 
Hémarthrose avec douleur sur le trajet du ligament fémoro-patellaire médial ( LPFM) car lésé

Radiographie 

• Genou : face + profil+ DFP 
• Parfois arrachement de l’aileron interne de la rotule ( maintenu par le LPFM)
• Impactation du rebord antéro inféro-latéral du condyle fémoral

Traitement

• Antalgiques, MEOPA, 
• Manœuvre de réduction en allongeant la jambe du patient.
• Geste rapide pour replacer la rotule dans le chemin de la gouttière trochléenne.
• La présence d’un fragment de trochlée n’est pas une CI à la réduction
• Mise en place d’une attelle articulée ou attelle de Zimmer rotulienne pour 3 semaines
• Radiographie de contrôle face + profil + DFP : l’arrachement de l’aileron interne n’est pas une indication chirurgical (il va cicatriser)
• Consultation de contrôle à 3 semaines en orthopédie

Lésion de l'appareil extenseur

Perte de l’extension : impossibilité à décoller le talon du plan du lit  ou perte de l’extension active du patient : 4 ENTITES DECRITES ENSUITE

1. Fracture de rotule 
2. Rupture du tendon rotulien
3. Rupture du tendon quadricipital 
4. Lésion musculaire ( notamment du quadriceps)

Fracture de rotule

Mécanisme

traumatisme direct sur la rotule : chute

Clinique 

Douleur exquise à la palpation de la rotule 
Hématome, ecchymose.
Gap au niveau de la rotule du à l’ascension de la partie fracturée par le tendon
Douleur à la mise en charge.
Vérifier l’absence d’interruption de l’appareil extenseur.

Fracture articulaire susceptible de créer de l’arthrose. 

Attention : ne pas confondre avec une patella bi ou tri partita (fragment de rotule bien corticalisé)

Radiographie 

genou : face + profil,  Défilé fémoro patellaire. 

Fracture déplacée	Possibilité d’interruption de l’appareil extenseur sur les fractures transversales Avis orthopédique Attelle de Zimmer pour immobilisation antalgique.
Fracture non déplacée	Faire un cliché en flexion => pour voir si « ouverture de la fracture » et donc possible rupture appareil extenseur : voir si déplacement  Attelle de Zimmer en extension pendant 6 semaines avec décharge / appui possible (selon douleur) Anticoagulation selon CASTING Consultation orthopédique

 

Lésion du tendon quadriciptal / rotulien

Mécanisme de contraction brutale sportive ou accidentelle
Pas de rupture partielle.

Clinique

• Claquement parfois audible
  
• Gap/coup de hache sus (quadricipital) ou sous patellaire (rotulien)
  
• Déficit d’extension actif : le talon peut pas se décoller du lit,  absence d’extension active possible 

Radiographie : genou F+P

• Quadricipital : radiographie normale.
  
• Ligament patellaire (tendon patellaire) : rotule ascensionnée du à la traction du vaste médial 

Traitement 

• Avis orthopédique 
  
• Mise en place d’une attelle de Zimmer 
  
• Antalgiques

Lésions musculaires

mécanisme : effort brutal, béquille face latérale  

Clinique

• Douleur, claquement brutale (sensation de choc brutal)
• tuméfaction visible 
• Impotence fonctionnelle 
• Lésion extrinsèque : (traumatisme direct- type « béquille ») 
  
  • • contusion bénigne 
      
    • Section/écrasement 
      
• Lésion intrinsèque = mise en tension excessive dans 90 % des cas

Localisation préférentielle
Au membre inférieur : 
adducteur/quadriceps/soléaire/gastrocnémien 
Au membre supérieur :
- Muscles de la coiffe, biceps

Imagerie

• échographie à J7-J10 pour donner la chance à l’hématome de s’organiser pour devenir ponctionnable
  
• IRM : plus sensible mais moins information (vascu, perte de striations..) => ischioJ surtout

*Le Muscle est maintenu par un squelette conjonctif = structure du muscle L’épimyisum ou apénovrose d’enveloppe et le périmysium contiennent les vaisseaux à la différence de l’éndomysium  Le tissu conjonctif est 5 fois moins élastique = subit les contraintes  Les zone de jonction musculaire/tissus conjonctif = zone de fragilité

Lésion extrinsèque

(traumatisme direct- type « béquille ») 
contusion bénigne 
Section/écrasement 

Lésion bénigne	Tuméfaction hyperéchogène sans désorganisation de l’architecture musculaire
Lésion intermédiaire	Désorganisation de l’architecture <50 % de la surface axiale du muscle Pas de rupture du fascia périmusculaire
Lésion sévère	Désorganisation > 50 % ou ecchymose de l’aponévrose enserrant le muscle et empêchant la contraction Le fascia superficiel du muscle est souvent rompu, ce qui permet l’évacuation des saignements intramusculaires (qui seront parfois retrouvés sous la forme d’une ecchymose sous-cutanée à distance de la lésion) et évite un syndrome de loges

Lésion intrinsèque

(mise en tension excessive- élongation du muscle /90% des cas)

• Classification de brasseur et Renoux
  

	C	M	Délai de cicatrisation
Grade 1	Hypertorphie a contours flous d’une cloison conjonctive IM	Nuage hyperechogène sans désorganisation de l’architecture musculaire	1 à 2 semaines
Grade 2	Rupture d’une enveloppe périmusculaire Décollement intra aponévrotique Rupture partielle d’une prolongement conjonctif IM Rupture d’une cloison conjontive distale	Plage hyperéchogène à contours flous et irréguliers avec désorganisation de l’architecture musculaire	3 semaines (2M) 4 semaines (2C)
Grade3	Rupture d’un prolongement conjonctif proximal sans rétraction Désinsertion conjonctive distale sans rétraction	Désinsertion musculoaponévrotique ou musculotendineuse avec poche de décollement  Rupture musculaire (muscles des parois) sans rétraction  Désinsertion ou rupture d’un faisceau musculaire avec rétraction	6 semaines (3M) 8 semaines (3C)
Grade4	Rupture conjonctive proximal avec gap inter-fragmentaire et aspect détendu de la structure conjonctive adjacente	Désinsertion ou rupture d’un faisceau musculaire avec rétraction	9 a 12 semaines

•  Classification de Rodineau

Grade 0	courbature	Lié à la déshydratation/crampes Atteinte réversible	Pas de lésions histologiques	Récupération en quelques heures
Grade 1	Contracture		Atteinte de quelques fibres Tissu de soutien intact	Récupération en quelques jours
Grade 2	Elongation	Gène, œdème  Pas de perte de force	Atteinte fibres + tissu de soutien	Récupération  en une dizaine de jour
Grade 3	Claquage	Douleur limitation de l’étirement passif Perte de force	Atteinte marqué du tissu de soutien + hématome intra musculaire	Récupération entre 4 et 12 semaines
Grade 4	Déchirure	Rupture  Perte de force	Rupture/désinsertion	Récupération Longue

Traitement

pour une lésion en plein corps musculaire > ou = grade 2

• Glaçage, élévation
  
• Pas de massage, pas d’infiltration
  
• Compression (cohenban, bande de contention)
  
• Antalgiques
  
• Éviter la décharge complète
  
• Phase 1 : repos, immobilisation courte initiale si nécessaire (24/48h) et mobilisation très précoce avec kinésithérapie à J3-5 : pas de massage initialement, travail de mobilisation et de drainage, à poursuivre ensuite pour faciliter la cicatrisation, orienter la prolifération des fibres musculaires et éviter les adhérences.
  
• A partir de J10 : possibilité de mettre des AINS seulement si grosse composante oedémateuse. CI < J10
  
• Consultation en médecine du sport dans les 7 jours pour contrôle avec échographie pour les lésions ≥ grade 2
  

Kyste poplité

C’est un épanchement articulaire qui se forme au dépend du récessus articulaire naturel, le récessus poplité du genou. Par déformation, nous l’appelons kyste poplité.
Causes sous jacentes : polyarthrite, gonarthrose, méniscopathie

Clinique

Douleur lors des mouvements, de la marche 
Tuméfaction à la palpation du creux poplité 

Lors de sa rupture sur un mouvement de flexion ou extension prononcé : la douleur peut être brutale, avec une douleur face postérieure du mollet et une boiterie, formation d’un hématome ou d’une ecchymose en regard = peut mimer une clinique de TVP ou de lésion musculaire 

Vérifier l’absence de signes de compression neuro vasculaires dues au kyste

Imagerie

Radiographie  genou F+ P : signe d’arthrose
Echographie : mise en évidence du kyste 
Si doute lésion vasculaire anévrysmale ( Dg différentiel) ou TVP : Doppler 

Traitement

• Pas de prise en charge en urgence si absence de complications
• antalgiques
• Consultation en orthopédie pour eventuellement pour ponction, infiltration si nécessaire et recherche d’une cause sous jacente
• Traitement symptomatique de la rupture : antalgiques, glace, surélévation de membre, compression possible si cela soulage le patient