PS:Traumatisme de bassin - anneau pelvien

Traumatisme du bassin - hanche

Mortalité liée au traumatisme du bassin : risque hémorragie et aux lésions associées à rechercher systématiquement
Complications liées à la cinétique : déplacement entraine des compressions nerveuses, lésions vasculaires qui peuvent saigner
Complications et lésion associées : Hémorragiques, Urétrales et vessie, digestives, rupture diaphragmatique, lésions nerveuses. Le saignement peut être pelvien ou extra pelvien.
Attention : le sang va venir remplir l’espace cellulograisseux, qui n’est pas intra abdominal => fast échographie négative

Traumatisme du bassin - anneau pelvien

A RETENIR
Le bassin est comme un anneau fermé par le sacrum en arrière et par la symphyse pubienne en avant.
Toute rupture de cet anneau en 1 zone = bassin stable/ toute rupture en 2 zones = bassin instable avec risque de lésions vasculaires ou veineuses (rupture de l’intégrité de l’anneau)
Pour rappel : le bassin osseux = anneau pelvien = deux os coxaux + sacrum +coccyx

Clinique
Impotence fonctionnelle
Douleur spontanée ou provoquée des ailes iliaques, de la symphyse pubienne, de la partie postérieure des articulations sacro iliaques
Hématome ou ecchymose.

Imagerie

• Radiographie
  • • Bassin + hanche F+P
    • 3⁄4 alaire et 3⁄4 obturateur si radiographies normales : vérifier une atteinte du cotyle
    • Ou patient TRES instable, ne pouvant tenir dans le TDM
• TDM
  • • Polytraumatisé
    • Si fracture très déplacée, si fracture de type B ou C et patient stable après avis orthopédique
    • Doute sur une fracture occulte devant impotence fonctionnelle majeure (incidence normale du cotyle)
    • si doute sur une lésion de l’arc postérieur
    • Fracture de cadre obturateur :
      • • systématique sujet jeune
        • si impossibilité de marche malgré antalgiques chez le sujet agé, sans urgence

Pour comprendre le type de lésions : Classification descriptive de TILE

NE DEFINIT PAS LE TRAITEMENT

Mécanismes de fractures

• Compression latérale
  
• Cisaillement : chute d’un lieu élevé réception sur un pied
  
  • • Ascension de tout un hémi bassin (voillemier), fracture passant par l’aile iliaque (malgaigne)
      
• Compression asymétrique
  
• compression antéro postérieur.
  

Traitement

Traumatisme du bassin grave dans les premières 24h - RFE SFMU

Bassin grave : douleur pelvienne évocatrice de fracture, avec présence d’un critère de Vittel

• Critères de gravité d’un bassin grave
  
  • • Lésions cliniques associées
      
    • Instabilité hémodynamique
      

En pré hospitalier :

• Tout patient ayant une douleur de bassin doit être considérée comme ayant une fracture
  
• Le patient inconscient doit être considéré comme ayant une fracture du bassin jusqu’à preuve du contraire (même si celui ci vous paraît stable à l’examen)'

En pratique

• ceinture pelvienne si traumatisme pelvien grave suspecté OU si patient dans le coma
  • • La ceinture pelvienne : à hauteur des grands trochanters
      
• Echographie de la symphyse pubienne : mise en évidence d’une éventuelle disjonction pour une distance de la symphyse pubienne >25 mm

Imagerie

• Radiographie si le patient est instable
  
• TDM injecté : type de fracture, saignement actif.
  

Fracture d'acetabulum (cotyle)

3 parties formant le cotyle

• Ischion
• L’ilion
• Le pubis

Imagerie

Radiographie
Bassin de face
Hanche de face : Paroi post cotyle /paroi antérieure et toit du cotyle
3⁄4 alaire pour voir colonne postérieure du cotyle et la paroi antérieure
3⁄4 obturateur pour voir la colonne antérieure et la paroi postérieure

Attention toute fracture de colonne est associée à une fracture de branche ilio ou ischio pubienne
Penser a vérifier l’intégrité des colonnes lors de fractures de branche
TDM SYSTEMATIQUE si fracture : vérifier la congruence et envisager le traitement, voir si incarcération de fragments
 

Traitement

Avis chirurgical
Antalgiques

Fracture du sacrum

Mécanisme

• Traumatisme de haute cinétique
  
• Fracture par insuffisance osseuse
  

Clinique

• Impotence à la marche, boiterie, charge non possible, douleur sacro iliaque irradiant dans l’aine.
  
• Suivant la localisation de la fracture = passage foraminal ou par le canal central : risque d’atteinte neurologique (queue de cheval)
  

• Testing neurologique : score ASIA
• Avis orthopédique, urgence relative
• Si fracture en H (insuffisance osseuse) : avis rhumatologique
  

Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

Fracture du col = Urgence chirurgicale chez le jeune (< 65 ans)
pour limiter la nécrose de la tête fémorale
NB: le risque de nécrose est pour les garden 3 et 4, mais si vous n’êtes pas sur => appelez l’orthopédiste dés que < 65 ans, pas de comorbidités et très actif.

Clinique

Impotence fonctionnelle du membre
Recherche raccourcissement- adduction – rotation externe
Ecchymose, œdème de la région
Douleur au niveau de l’aine
Mobilisation douloureuse

Recherche de complications

Vasculaires : Risque de choc hémorragique si atteinte fémorale mais plus pour les fractures diaphysaires/ Neurologiques /Cutanées

Radiographie

Bassin + hanche : F+P
On recherche :

• Fracture engrenée/déplacée, fracture associée de la diaphyse
  
• Fracture associée du cadre
  

Fractures cervicales

• Classification de Garden : orientation des travées osseuses
  
  • • Type 1 : Fracture engrenée en coxa valga : les travées de la tête fémorale sont verticalisées et stables
      
    • Type 2 : Fracture engrenée sans déplacement : les travées de la tête fémorale sont alignées avec celles du col fémoral
      
    • Type 3 : Fracture complète en coxa vara : Les travées de la tête fémorale sont horizontales.
      
    • Type 4 : Fracture complète avec déplacement total. La tête fémorale est désolidarisée du col.
      

=>III et IV à risque d’ostéonécrose URGENCE DU JEUNE
 

Fractures trochantériennes

Attention aux fractures pathologiques ++ ( attention aux mécanisme, ostélyse, disparation des travées)

Conduite à tenir

Repérage par l’IOA ou MRC : +/- BIF en box 6 avant la radio, en l’absence de CI (cf protocole BIF)

• Fracture cervicale :
  
  • • I et II : faible risque de nécrose : synthèse (urgence relative- filière courte)
      
    • III et IV : risque nécrose majeure , chez < 65 ans : URGENCE chirurgical < 6H, chez > 65 : pas d’urgence car prothèse.
      
    • Donc AVIS URGENT pour tous les fractures de col < 65 ans (pour éviter l’erreur de Garden)
• Fracture trochantérienne
  
  • • Avis orthopédique urgence relative, (filière courte si bien tolérée, sans déplacement majeur)
    • Bilan pré opératoire + Groupe + dosage INR/AOD
      
    • Bilan étiologique si chute non mécanique
      
    • Prise en charge de la douleur, systématique : Paracétamol 1g/6 heures / si Eva>6 : oxynormoro 5 mg toute les 4 heures si besoin
      
• Prescription des traitements du patient
  
  • • Arrêt AOD, AVK,
      
    • Poursuite des antiagrégants plaquettaires
      
    • Arrêt traitements hypoglycémiants
      
    • Pas de traitement en prophylaxie de la TVP
      
    • Check-list : IMPÉRATIF avant une hospitalisation en orthopédie, DOIT être retrouvée dans le dossier
      

Chek list pour filière courte

Points à préciser avant une hospitalisation en Orthopédie impression de la feuille dans Crossway signée, datée
Cette prise en charge n’est envisageable que pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur non diaphysaire chez les personnes âgées: per troch / col de plus de 65 ans garden 1-2-3-4.

1. Fracture trochantérienne /col et classification garden (1-2-3-4) ? côté ? attention nondiaphysaire.
   
2. Autres traumatismes ou fractures périphériques ?
   
3. Présence d’escarres
   
4. Traumatisme
   
   1. 1. Chute : mécanique ? malaise ? si cause iatrogène, quelle PEC médicale ?
         
      2. Date chute
         
      3. Dernier repas / cigarette / boisson
         
5. Préciser l’autonomie, mode de vie, mode de marche, aides, institutionnalisation.
   
6. Prise d’anticoagulant /antiagrégant ?
   
7. ATCD, traitement
   
8. Bilan pré opératoire NFS IONO coag Groupe Rai
   
   1. 1. si AOD : Dosage spécifique de l’AOD
         
      2. si avk : INR
         
9. Évaluation de la douleur et prise en charge adaptée à l’EVA et pallier 3 en « si besoin »
   
10. Prescription des traitements du patient
    
11. Appeler l’interne d’orthopédie pour informer de l’hospitalisation et la fracture SYSTEMATIQUEMENT 42608, (la nuit : appeler à 7H )

Douleur de hanche à radio normale

Radiographie :

• bassin face, hanche F +P
  
• Radiographie en rotation interne : pour bien analyser le col (la rotation externe va donner des superpositions pouvant gêner la lecture)
  
• Rechercher des solutions de continuité ou des zones plus denses d’impaction trabéculaires ou de pincement articulaire
  
• 3⁄4 obturateur et 3⁄4 allaire pour vérifier l’intégrité du cotyle.
  
• Si impotence réelle, douleur intense : TDM afin de ne pas méconnaitre de fracture occulte
  
  • • du col, cotyle, cadre obturateur
      
    • Sacrée (fracture en H de la personne âgée)
      

Fracture péri-prothétique

Mécanisme: chute

• Date de la prothèse
  
• Douloureuse avant la chute ?
  
• Récupérer les anciennes radiographies pour voir si la prothèse n’était pas déjà descellée
  

Radiographie

• bassin face + fémur F+P : pour voir la totalité de la prothèse/apprécier si descellement de la prothèse
  

Traitement

• Antalgiques, immobilisation
  
• Avis orthopédique, urgence relative
  
  

Luxation de hanche

Postérieure 75 %

• Mécanisme : plutôt de haute cinétique (AVP avec impact sur le tableau de bord)
  • • d’adduction forcée
      
    • Abduction- adduction + rotation externe ( luxation antérieure) / Rotation interne (luxation postérieur)
      
• Attention à la fracture acétabulum associée + tête fémorale
  Complication nerveuse : paralysie sciatique sur luxation postérieure/ atteinte vasculaire sur luxation antérieure

Radiographie

bassin face + Hanche F+ P

• Perte de contact entre la tête fémoral et le cotyle
  
• Superposition des structures osseuses
  
• Attention parfois subtile : Tête fémorale plus petite que la controlatérale = tête en position postérieure
  

Conduite à tenir

• Avis orthopédique URGENT chez le sujet <65 ans
  
• Réduction au BO en urgence pour limiter la nécrose de la tête

Hématome du psoas

Traumatisme sous anticoagulant, le plus souvent ou pathologie hématologique (troubles de la coagulation

Clinique

• Cruralgie, douleur de l’aine
  
• Psoitis et impotence assez brutale ou rapidement progressive
  
• Hématome visuel fessier témoignant d’une chute ou d’un traumatisme
  

Imagerie

• Radiographie bassin et hanche : normale
  
• Échographie du pli de l’aine : possibilité de visualiser une masse hypoéchogène
  
• TDM injecté = examen de référence : visualisation de l’hématome et d’un saignement actif possible
  

Traitement

• Avis rhumato/radio interventionnelle selon TDM injecté
  
• Surveillance/ antalgique
  
• Traitement de l’impact hémorragique : antagonisation, arrêt si possible des anticoagulants
  
• Embolisation si le saignement est important et menaçant ou ponction échoguidée (rare)