PS:Plaies - généralités

Prise en charge du risque infectieux

Evaluer le risque infectieux, notamment tétanique et rabique en fonction de l’agent vulnérant +++

NETTOYER LA PLAIE 

• Lavage abondant au sérum physiologique  / eau + savon si patient apte à se laver les mains par exemple 
  
• Asepsie différent de antiseptie : pas d’intérêt à l’utilisation d’antiseptique 

EXPLORATION DE LA PLAIE 

• La plaie doit être maintenue en milieu humide à l’aide d’une compresse imbibée d’eau 
  
• Recherche de corps étrangers, indication de parage 
  
• Anesthésie si plaie profonde ou trop douloureuse 

NE PAS HESITER A FAIRE UNE RADIOGRAPHIE : atteinte osseuse, corps étranger

ANESTHESIE DE LA PLAIE 

L’AL par infiltration des berges en zone saine peut être réalisée dans la majorité des plaies.
Par la lidocaïne non adrénalinée à 1 et 2 % : effet en dix minutes et persiste jusqu’à deux heures.

Le volume maximal recommandé est : 
Adulte de 3 à 4 mg / kg (200 à 300 mg maximum) 
Enfant entre 2 et 7 mg / kg.

• La lidocaïne adrénalinée doit être utilisée avec précaution : risques de nécrose (zones à vascularisation terminale tels les doigts, les oreilles, la pointe du nez, etc…) et de l’existence de rares cas d’allergie 
  
• Penser au MEOPA 
  
• Crème, gel, timbre anesthésique ou spray : alternative non invasive ou en complément

CONSIGNATION DE L’EXAMEN CLINIQUE 

• Examen minutieux 
  
• Recherche de déficit sensitif  ET moteur 
  
• Évaluation de la profondeur de la plaie 

DELAI DE FERMETURE 

• Pas de délai, la fermeture d’une plaie est évalué par le praticien 
• Face et cou jusqu’à 24h.

SURVEILLANCE ET ABLATION

• Les plaies à risque infectieux doivent être revues à 48-72h
  
• Retrait des points selon les localisations :

Localisation	Durée proposée
Visage	5 jours (sauf paupières 3 jours) Enfant : un peu plus long pour des plaies profondes (limite le risque de désunion)
Cou	10 à 14 jours
Oreille	10 à 14 jours
Scalp	6 à 8 jours
Tronc	15 à 21 jours
Main (face dorsale)	10 à 14 jours
Réinsertion unguéale	21 jours
Main (face palmaire)	14 jours
Membre inférieur	15 à 21 jours
Pied	12 à 14 jours
Pénis	8 à 10 jours
Membre supérieur	12 à 14 jours

Moyens de suture

Suture par fil 

• Ne pas hésiter à faire deux plans : 
  
  • • plan profond : fil résorbable 
      
    • plan superficiel : fils non résorbable pour le coté esthétique 
      

NB : une plaie profonde suturée en un plan pourra laisser une dépression cutanée lors de la cicatrisation

Taille et type de fil de suture	Localisation
3.0 à 4.0	Tronc
4.0 à 5.0	Membres, extrémités et crâne
5.0 à 6.0	Face
3.0 à 4.0 (résorbable)	Muscle selon le saignement & profondeur

Colle cutanée 

• Peut entrainer un dommage esthétique si la plaie n’est pas bien propre et linéaire. Ne pas coller les plaie à risque infectieux (hermétique)
  
• Pour toutes les plaies qui risque de saigner un peu ou qui nécessiterait plus d’un point : préférer la suture.
  
• Attention certaines colles sont toxiques pour les follicules pileux : ne pas mettre de colle dans les sourcils ou proche du globe 
  
• Consignes à donner : peut passer sous l’eau, ne pas frotter la colle.

Agrafes 

A ne pas utiliser sur les mains, pieds, cou et face 

Localisations spécifiques 

Plaies de la langue 

• Évaluer les lésions associées, y compris dentaires.
  
• Risque d’œdème ou d’hématome, avec un impact sur la respiration ou la déglutition. 
  
• Fil résorbable en 3/0 ou 4/0 sera privilégié chez l’adulte, 4/0 ou 5/0 chez l’enfant. 
  
• Suture : plaie > 1 cm de profondeur, coupant le muscle ou transfixiante, coupures profondes latérales avec un bord libre, plaies avec hémorragie significative, les plaies à risque de non-cicatrisation (plaies longitudinales de pointe de langue). 

Plaies de la bouche 

• Cicatrisent rapidement du fait de la bonne vascularisation des tissus. 
  
• Toutes les plaies sont considérées comme en contact avec les micro-organismes buccaux. L'antisepsie est inutile.
  
• Rechercher une atteinte des glandes salivaires ou de la parotide. 
  
• Les plaies dont les berges sont proches cicatriseront d’elles-mêmes. Les autres peuvent justifier d’une suture si risque d’inclusion de fragment alimentaire, en lambeau ou transfixiantes. 

Plaies du pavillon de l’oreille 

• Risque prédominant sur le cartilage : nécessité de recouvrement parfait après un lavage abondant. 
  
• La suture peut être faite aux urgences, sous éventuelle couverture antibiotique (Augmentin 5 jours).
  
• Surveillance : risque d’infection et de nécrose cartilagineuse (risque de chondrite). 

La lèvre

• Objectif esthétique essentiel. 
  
• La réparation de la jonction cutanéo-muqueuse est la priorité, le premier point au fil non résorbable sur la partie cutanée ayant pour objectif de respecter son alignement. 
  
• Plaies avec délabrement, perte de substance ou nécessité de parage = préférer avis ORL. 
  
• Toute plaie profonde de la joue doit faire rechercher une atteinte d’une ou de plusieurs branches du nerf facial ou du canal parotidien. 

Plaies du cou

• Les plaies superficielles sans atteinte du muscle peaucier du cou et sans détresse vitale associée sont simples et peuvent être prises en charge en SU.
  

Risque tétanique

Patient normalement immunisé par la vaccination
Si doute : TETANO TEST 
En fonction de l’immunisation, voici le tableau récapitulatif de prise en charge des plaies :

Type de blessure	Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur	Personne non à jour
Mineure, propre	Pas d’injection Préciser la date du prochain rappel	Administration immédiate d’une dose de vaccin (0,5 mL en IM ou SC profonde) contenant la valence tétanique. Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel
Majeure (étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement) Ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique	Pas d’injection Préciser la date du prochain rappel	Dans un bras, immunoglobulines tétaniques humaines 250 UI Dans la cuisse chez l’enfant < 3 ans ou < 15 kg Dans l’autre bras, administration d’une dose de vaccin anti-tétanique (ou prescription) Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel

 A noter :
Les personnes potentiellement non à jour sont : 
< 65 ans : absence de vaccin dans les 20 dernières années
> 65 ans : absence de vaccin dans les 10 dernières années 
Les enfants reçoivent une dose à  6 ans, entre 11 et 13 ans, et à 25 ans. Ensuite c’est tous les 20 ans jusqu’à 65 ans, puis tous les 10 ans

Indication d’antibiothérapie 

Non systématique 

• En fonction de la plaie si :
  
  • • Signes locaux d’infection 
      
    • Plaie > 24h 
      
    • Inoculum bactérien important ou profond  
      
    • Difficulté d’accès à un lavage efficace : orifice d’entrée de petite taille, mécanisme vulnérant profond, trajet projectilaire, injection avec ou sans 
    • pression  
      
    • Localisation particulière 
      
    • Terrain à risque  
      
    • Parage non satisfaisant. 

SYSTEMATIQUE en cas de morsure 

Durée : 5 jours 
Pour les morsures : si signes d’extension importants, peut aller jusqu’à 14 jours 

Morsure et rage

Les plaies par morsures doivent être lavées abondamment par irrigation.
Ne pas majorer l’ouverture pour laver. 
Si la plaie est profonde et ponctiforme, elle sera lavée et laisser ouverte par une mèche grasse ou suturée sans être hermétique avec surveillance de complication.
Si plaie de la face : suture.
La patient doit être mis sous antibiotique, et revu à 72h par le médecin généraliste.
Une plaie très délabrée ou engageant un pronostic esthétique pourra être revue en consultation pansement à 72h.

L’infection bactérienne est la complication la plus fréquente : elle survient le plus souvent 12 à 24h après la morsure. Elle peut être plus rapide pour les morsures de chat (<12h pour pasteurella multicoda).

A noter : une plaie face palmaire de main par morsure de chat présente un risque accru de phlegmon du à la contamination des gaines des fléchisseurs. Plaie par morsure de chat : PEC clinique de la main ou rdv à 24h pour examen de contrôle

La France est indemne de rage depuis 2001. Se méfier néanmoins si morsure de chauve-souris.

Si réel doute, déclaration au centre de référence anti rabique  http://www.pasteur.fr/fr/sante/centre-antirabique  

Un protocole de surveillance des animaux sensibles à la rage jusqu’au 15ème jour pour les animaux domestiques et jusqu’au 30ème jour pour les non domestiques doit être mis en place par le propriétaire après déclaration à la direction départementale de la protection des populations ou au commissariat en cas de refus de celui- ci. 

Consultation plaie 

Une plaie pourra être revue à 72h en consultation orthopédique plaie, si le médecin le juge nécessaire.

Notamment les plaies :
Par morsures : délabrantes, ou à risque infectieux majeurs
Les plaies importantes délabrantes
Les plaies ponctiformes et profondes, à risque infectieux
Les panaris en cours de collection.