PS:Les plaies de la main
- Les lésions tendineuses doivent être vues dans les 72h pour le risque infectieux
- Faire des radiographies de la main si suspicion de corps étranger.
- Attention : la suture peut se rompre secondairement jusqu’à deux mois après réparation (demander au patient de ne pas « tester la solidité » de sa suture)
- Toutes les plaies doivent bénéficier d’un examen moteur et sensitif.
Face dorsale : appareil extenseur
- La face dorsale est plus à risque de lésion tendineuse car les tendons sont sous cutanés
- Durée de cicatrisation extenseurs : 5 semaines
- Une lésion tendineuse partielle n’entraine pas de déficit (jusqu’à 90 % de section). La rupture totale peut survenir secondairement sur un tendon déjà lésé.
TOUTE PLAIE DORSALE EN REGARD D’UNE ARTICULATION ET DONT LE FOND N’EST PAS VISIBLE (= PROFOND) => EXPLORATION sous anesthésie locale (MEME SANS DEFICIT INITIAL)
| zone 1 & 2 | Bandelettes latérales de l’extenseur |
| zone 3 & 4 | Bandelette médiane de l’extenseur |
| zone 4 | Insertion lombricaux si plaie latérale |
| zone 5 | Lames sagittales des extenseurs, tendons des interosseux (s’insèrent plutôt à la partie distale de la MP, mais longent la capsule). Eléments + capsule sont sous-cutanés |
| zone 6 | Junctura tendinorum, corps musculaires des lombricaux |
| zone 7 | Tendons sous le retinaculum |
SUR LE POUCE : 3 tendons face dorsale :
- Long abducteur du pouce : base de M1
- Court extenseur du pouce : base de P1
- Long extenseur du pouce : base de P2 ( trajet à 90° en partant du poignet)
- NB : Court abducteur = partie latérale de base de P1
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Les Juncturas
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Schéma de la position des tendons fléchisseurs et extenseurs du doigt long
Testing de l'appareil extenseur
Doigts longs
| Extenseur commun des doigts |
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| Extenseur propre du II et V | Extension contrariée, en maintenant 3 et 4 en flexion pour neutraliser l’extenseur commun Se rattache à la dossière des interosseux |
| Inter-osseux | Abduction ou adduction contre résistance |
Pouce
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 Pousser le pouce vers l’extérieur |
| Long extenseur | Main à plat, décoller le pouce de la table + rétropulsion contre résistance = rétropulsion de la colonne de pouce + adduction |
| Court extenseur | Extension contrariée de l’IP, MCP fléchie |
ATTENTION : pour tester le long extenseur du pouce = rétropulsion du pouce + adduction
S’il est lésé, l’IP peut quand même s’étendre car les muscles ténariens hormis l’opposant (adducteur, court abducteur et court fléchisseur) donnent des extensions sur la bandelette de l’extenseur et vont participer à la mobilité de l’IP.
Tous les muscles hormis les lombricaux et inter-osseux sont innervés par le nerf radial.
Face palmaire : appareil fléchisseur
- Structures protégées par un bourrelet graisseux, mais lésions souvent multiples : tendineuse, vasculaire, nerveuse (la plus fréquente).
- Durée de cicatrisation : 3 mois
- Les plaies tangentielles ne donnent normalement pas de lésions sous-jacentes.
- TOUTE PLAIE PALMAIRE PROFONDE DOIT ETRE EXPLOREE AU BO si risque d’atteinte de structure
- Les sections des petits afférents sensitifs (ex : radial) donne une sensibilité au froid Invalidante !
- Face palmaire = gaines synoviales et ostéo-fibreuses comprenant les tendons.
- Le tendon fléchisseur est engainé dans des poulies à la structure osseuse : la poulie A2 (IPP) et A4 (P2) sont les plus importantes. Leur rupture entraine une perte de la course du tendon avec formation d’un arc avec possiblement une rétraction et un déficit.
- Attention à la position initiale du doigt : si doigt en flexion, la section du tendon ne sera pas en regard de la plaie si vous examinez le doigt tendu.
| zone 1 | Fléchisseurs profonds uniquement |
| zone 2 | Fléchisseurs profonds et superficiels, nerf |
| zone 3 | Plaie vasculaire, tendons non gainés, nerf |
| zone 4 | Canal carpien : nerf médian |
| zone 5 | Jonction musculo-tendineuse |
| P1 | Extrémité distale long fléchisseur sur P2 |
| P2 | Tendon court fléchisseur sur P1 |
| P3 | Passage du tendon long fléchisseur |
La zone 2 est appelé No man’s land :
c’est une zone beaucoup moins bien vascularisée pour les tendons, à haut risque de difficultés ou d’échec chirurgicale de suture des fléchisseurs. C’est aussi la zone de chiasma des fléchisseurs.
Un seul tendon extrinsèque assure la flexion du pouce : le long fléchisseur du pouce.
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L’atteinte de la gaine des fléchisseurs est à l’origine de l’installation d’un phlegmon si la plaie est à risque infectieux. En effet, l’infection diffuse sur l’ensemble du doigt via la gaine Il peut y avoir une bascule entre le pouce et l’auriculaire, car leurs gaines se rejoignent au niveau du poignet. |
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| Attention à la position de la main / des doigts lors du traumatisme : Lors d’une plaie survenant le doigt en flexion, la plaie tendineuse peut ne pas être visible en extension car à distance de l’orifice de la plaie. |
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Testing de l'appareil fléchisseur
Doigts longs
| Fléchisseur commun profond des doigts longs ddd(FCP) |
Flexion de L’IPD (P3 sur P2) |
| Fléchisseur superficiel | Maintenir les autres doigts en extension pour bloquer le MCP et faire fléchir l’ IPP |
Pouce
| Long fléchisseur du pouce | Flexion contre résistance de l’IP |
| Court fléchisseur | Flexion MCP – IP tendue |
Testing de la sensibilité
| Nerf | Sensibilité | Motricité |
| nerf médian | Pulpe des 2ème et 3ème doigt | Opposant du pouce pince pouce index |
| nerf ulnaire | 4ème doigt et partie médiale du 5ème | 1ère interosseux dorsal (index) : écarter contre résistance Signe de Froment |
| nerf radial | Face dorsale de la 1ère commissure - tabatière | Releveur du poignet |
NB : les muscles thénariens dont fait partie l’opposant du pouce sont à la fois innervés par le nerf médian et ulnaire = variations anatomiques fréquentes
Le seul muscle qui est toujours innervé par le médian est le court abducteur du pouce à la différence de l’opposant. Pour tester le médian : tester le court abducteur du pouce.
