PS:Embolie pulmonaire
Fiche incomplète Ne pas utiliser
Algorithme sauf
- femme enceinte
- pédiatrie
- patient sous anticoagulation curative
- AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)
Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement
chapitre à compléter
AngioTDM si possible
Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)
Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min
Probabilité clinique
score de Genève
| age > 65 ans | +1 |
| ATCD de TVP et/ou EP | +1 |
| Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines | +1 |
| Cancer actif (ou résolu < 1 an) | +1 |
| Douleur jambe unilatérale | +1 |
| Hémoptysies | +1 |
| Fc: 75/94 bpm | +1 |
| Fc >= 95 | +2 |
| Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe | +1 |
| |
probabilité prétest
- probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
- probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
- probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%
Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113
règle PERC
| age > 50 ans | +1 |
| Fc > 100/mn | +1 |
| SaO2 en air ambiant <95% | +1 |
| Oedème de jambe unilateral | +1 |
| Hémoptysie | +1 |
| Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines | +1 |
| ATCD de TVP ou EP | +1 |
| Traitement hormonal (oestrogene) | +1 |
| si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2% | |
Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904
4PEPS
|
score à 13 variables |
|
| Age < 50 ans ou | -2 |
| Age 50-64 ans | -1 |
| insuffisance respiratoire chronique | -1 |
| Frequence cardiaque <80 | -1 |
| Douleur thoracique & dyspnée aigüe | +1 |
| Masculin | +1 |
| Traitement par oestrogène | +2 |
| Antécédant personnel de TVP | +2 |
| Syncope | +2 |
| Immobilisation dans les 4 semaines précédentes | +2 |
| SpO2< 95% | +3 |
| Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs | +3 |
| L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable | +5 |
|
Probabilité prétest clinique
|
|
|
JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064 |
Evaluation paraclinique
D-Dimères
Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève
- Si la probabilité pré-test est haute
- ne pas utiliser les D-Dimères
- Si la probabilité pré-test est intermédiaire
- un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
- Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
- un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic
D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191
Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe
si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml
- ≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
- dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
- présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs
le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)
AngioTDM pulmonaire
Evaluation de la gravité
Filière Ambulatoire
- score HESTIA
Hospitalisation (conventionnelle versus SI)
(Score PESI simplifié) a supprimer ?
- dilatation des cavités droites + critere aigu
Echographie Clinique en Médecine d'Urgence (pointe VD)
BNP et Troponine
AngioTDM
Traitement
Fibrinolyse
Héparine
AOD
AVK
Bibiographie
Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438. (Systematic Review)
Safety of the combination of PERC and YEARS rules in patients with low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451
Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/
