POS 80.pngIndications de la SAP selon degré d’urgence
La SAP est une alternative aux techniques d’ALR, et d’anesthésie générale. Avant toute SAP, se mettre en contact avec l’anesthésiste/chirurgien orthopédique afin d’en valider l’indication, la réalisation et le degré d’urgence : • En extrême urgence : réduction avant radiographie (RX) de fracture fermée très déplacée et/ou luxation avec souffrance cutanée ou vasculaire • En urgence : Réduction de fracture fermée déformée après RX • En semi-urgence : réduction de luxation d’épaule surtout si 1er épisode, luxation >4h, patient musclé, échec 1ere tentative de réduction hors SAP, anxiété, hyperalgie, déficit sensitif après RX (vérifier absence de fracture ou refend)
Situations à vigilance particulière lors de la SAP par l’urgentiste
• Patient non à jeun et/ou vomissements • Facteurs de ventilation/intubation difficile : rachis cervical raide ou court, barbe, micrognathie, macroglossie, trachéomalacie, obésité, syndrome d’apnée du sommeil, ouverture de bouche <3,5cm, distance thyro-mentonière <6,5cm, score de Mallampati ≥3, ATCD IOT difficile
Contre-indications à la SAP par l’urgentiste
• Comorbidités sévères : Score ASA ≥ III (Cf. Annexe 2) • Obésité sévère et morbide : IMC ≥ 35 • Intoxications associées : alcoolisation aigüe, prise de stupéfiant • Troubles de vigilance • Grossesse quel que soit le terme
Jeûne pré-procédure
Délais à respecter systématiquement en cas d’usage de Propofol : • Liquides : 2h • Boissons pulpées/lactées : 3h • Solides : 6h Ces délais sont à nuancer vis à vis de l’heure du traumatisme qui entraine un iléus réflexe. Exemple : patient vu à 18h aux urgences, dernier repas solide à 12h et traumatisme à 14h, le patient sera considéré à jeun à partir de 20h. Concernant le Midazolam et la Kétamine : • Jeûne pré procédure non obligatoire • Néanmoins, voire à la baisse les posologies en fonction de l’heure du dernier repas notamment si <3h
Molécules utilisées
A jeun : Propofol ou Kétamine Non à jeun : Ketamine
Le propofol ne peut s’envisager que chez le sujet jeune, sans comorbidités et à jeun. Dans tous les autres cas préférer la kétamine.
TITRATION PROPOFOL (PPF) IVL
1 mg/Kg, attendre 3 min (puis 0,5 mg/kg toutes les 5 min si échec sédation)
Dose max : 2mg/kg au total
Allergies croisées : œufs/soja/arachides
Délai action : 3 min
Durée action : 5 min
TITRATION KETAMINE IVL
Kétamine seule en IV très lente ou après titration morphinique préalable ≥10 mg : 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1,5 mg/kg)
Sinon Midazolam 0,015 à 0,03 mg/kg max puis Kétamine 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1.5 mg/kg)
½ dose chez la personne âgée, ≥75 ans (Kétamine : 0,25 à 0,5mg/kg)
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