Unv.pngDécrire les différents niveaux des structures de neurologie vasculaire et leurs localisations en Pays de la Loire
Définir les situations cliniques justifiant d'un appel auprès du neurologue du CHU.
Décrire le rôle du SAMU 49 (régulation) dans la filière "Alerte AVC" du CHU d'Angers et dans ses sous-filières essentielles "Télé-thrombolyse AVC", en précisant les aspects généraux et les particularités liées à chaque site de "Télé-thrombolyse AVC".
Décrire les particularités des transferts de patients pour thrombectomie en urgence.
Décrire les particularités d'orientation en cas de suspicion d'hémorragie méningées ou de patient justifiant d'une admission en réanimation.
Décrire les situations en régulation devant faire évoquer un AVC de l'enfant et l'orientation du patient.
Structures de neurologie vasculaire en Pays de la Loire
Les différents niveaux des structures de neurologie vasculaire
UNV "centre expert thrombolyse" (Exemples : Angers, Nantes, La Roche Sur Yon), disposant:
D’un neurologue ou médecin expérimenté dans la prise en charge des pathologies neuro-vasculaires urgentes 24h/24h et 7j/7j, de garde ou d’astreinte
D’un accès à l’IRM ou au scanner 24h/24h et 7j/7j pour l’évaluation du patient à la phase aiguë de l’AVC et de l’AIT
D'une liaison télémédecine dans un objectif de thrombolyse
De médecins et des soignants, formés à l’utilisation de l’outil de télémédecine, y compris aux horaires de permanence de soins
UNV "de référence ou de recours" (Nantes et Angers), disposant
Des ressources humaines et matérielles définies ci-dessus d'un "centre expert thrombolyse"
Avec en plus, sur le site, un service de neurochirurgie ET un service de neuroradiologie interventionnelle
UNV "de territoire" (Exemple : Niort, La Roche Sur Yon, Le Mans), disposant
D’un neurologue ou d’un médecin expérimenté dans la prise en charge des pathologies neuro-vasculaires urgentes (DIU neuro-vasculaire)
D’un accès prioritaire à l’IRM ou à défaut au scanner
D’un accueil des patients 24/24
Elle applique les protocoles et procédures établis en lien avec les Centres 15 et les UNV "centre expert thrombolyse", ou de recours. Elle réalise la thrombolyse à la phase aigüe des AVC.
Unité "de proximité", dans un ES ne disposant pas d'une UNV (Exemple : Cholet et Château-Gontier,Châteaubriant), disposant
D’un accès 24h/24 à l’IRM ou à défaut au scanner pour l’évaluation du patient à la phase aiguë de l’AVC et de l’AIT
D’une liaison télémédecine avec une ou plusieurs UNV "Centre Expert"
De référents urgentistes, cadres ou infirmiers des urgences, radiologues et manipulateurs radio, personnels ayant suivi les formations théorique et pratique mises en place par l’Agence Régionale de Sante et les UNV
De médecins et soignants des services d’urgences et des radiologues et manipulateurs radio, formés à l’utilisation de l’outil de télémédecine pour le transfert d’images et la réalisation de la visioconsultation, y compris aux horaires de permanence de soins.
UNV "de proximité" (Exemple : Saumur), disposant
D’un accès 24h/24 à l’IRM ou à défaut au scanner pour l’évaluation du patient à la phase aiguë de l’AVC et de l’AIT
De référents urgentistes, cadres ou infirmiers des urgences, radiologues et manipulateurs radio, personnels ayant suivi les formations théorique et pratique mises en place par l’Agence Régionale de Sante et les UNV
Les structures impliquées dans la filière UNV en région Pays de la Loire
Carte à visée informative, indiquant à la date d'écriture de la procédure, les structures impliquées dans la filière UNV, ou à venir. - NRI = Neuro-Radiologie Interventionnelle
Situations cliniques nécessitant l'appel du neurologue du CHU Angers
Critères d'éligibilité à une filière "Thrombolyse AVC" ou "Télé-thrombolyse AVC"
Tout patient quel que soit l’âge présentant un déficit neurologique récent < 4h00
(F) visage déformé,
(A) impossibilité de bouger un membre,
(S) trouble de la parole
(T) évaluer le temps, heure de début
ET/OU un des symptômes suivant :
trouble de l'équilibre
Perte de la vision d'un œil
trouble de la sensibilité
Si pas d’heure de début
Préciser l’heure à laquelle le patient a été vu la dernière fois sans signe neurologique (l'absence d'heure connue n'est pas une contre-indication)
En recueillant les éléments d'interrogatoire suivant à transmettre au neurologue
Nom du médecin traitant
Numéro d’un proche présent auprès du patient, pour compléter l'anamnèse
Traitement en cours, en particulier : Anticoagulant ? Si oui : type ; Si AOD : lequel et heure de la dernière prise ? ; Si AVK : heure de la dernière prise, date et valeur du dernier INR) – Le rôle du MRU est d'apporter les éléments sur le traitement anticoagulant, permettant au neurologue d'affiner sa décision au cas par cas
Pour les patients âgés (>80 ans) : Autonomie (GIR si EHPAD), troubles cognitifs ?
Patient nécessitant l'avis du neurologue du CHU pour optimiser son orientation
Dans les situations suivantes sans éligibilité certaines à la thrombolyse, appeler le neurologue pour avis sur la structure d'orientation. Les principes suivants sont à confirmer auprès du neurologue
AVC chez sujet jeune (< 60 ans) hors délai pour thrombolyse : orienter vers une UNV
AVC hors délai thrombolyse : ES de proximité : Éviter CH Ancenis (pas de neurologue même en journée)
Organisation de la filière "Thrombolyse AVC" au CHU Angers
Au moindre doute sur le caractère éligible d'un patient, contacter le neurologue du CHU pour avis
Secteur géographique concerné
Tous les patients situés dans une des communes de Maine-et-Loire permettant une prise en charge au CHU dans la filière "Thrombolyse AVC" dans le délai attendu,
ET ne pouvant pas être pris en charge dans les conditions attendues (notamment si nécessité d'IRM) et avec un meilleur délai dans une autre structure de "Thrombolyse AVC" ou de "Télé-thrombolyse-AVC".
Rôle de l'ARM
Identifier à l'appel initial un patient éligible "Filière AVC" selon les protocoles ARM en vigueur,
Transférer au MRU en priorité P1,
Si présence d'un critère « envoi prompt-secours », déclencher le départ d'un VSAV,
Donner les conseils à l'appelant en attendant la régulation médicale initiale,
Engager une ambulance privée si délai de prise d'appel par le MRU supérieur à 5 minutes.
Rôle du MRU
Confirmer ou identifier un patient éligible "Filière AVC",
Recueillir les éléments nécessaires à transmettre au neurologue du CHU Angers,
Décider l'engagement du moyen adapté.
Le plus souvent, un "moyen secouriste" selon le type de lieu (Cf. règles selon convention CHU/SDIS) :
Ambulance privée "moins de 30 minutes sur place", sinon VSAV en carence ambulancière
VSAV si lieu correspondant aux missions SDIS
En cas de détresse vitale => SMUR
Pré-alerter le neurologue du CHU Angers, et être capable à sa demande de faire d'emblée une conférence à trois avec le patient et/ou le proche (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO)
A la réception du bilan secouriste (ou SMUR), rappeler le neurologue du CHU Angers et être capable à sa demande de faire une conférence à trois entre Neurologue – MRU – Secouriste/Patient/Proches
Orienter le patient en fonction de la décision du neurologue et en informer l'équipe secouriste
Alerte thrombolyse confirmée
Heures ouvrables : Accueil à l’Hôpital Larrey RDC - CHU Angers : salle "SAS transfert de l’unité radio vasculaire" (suivre la ligne bleue au sol et les panneaux "alerte AVC")h
En garde et du vendredi 18h30 au lundi 8h30 : Accueil Urgences Adultes CHU (Informer MRC de l'alerte ; Indiquer à l'équipe secouriste de se présenter dès l'arrivée à l'IOA pour prise en charge prioritaire "Alerte thrombolyse").
Organisation des filières "Télé-thrombolyse AVC" pour les patients de Maine-et-Loire
Phase préhospitalière : Principes généraux
Secteur géographique concerné pour chaque site "Télé-thrombolyse-AVC"
Le principe est le même autour de chaque structure ayant un site de télé-thrombolyse AVC, à savoir :
Tous les patients situés dans une des communes de Maine-et-Loire permettant une prise en charge adaptée par la structure d'urgence ayant une filière "Télé-thrombolyse-AVC" (notamment si nécessité d'une IRM) et dans le délai requis
ET sous réserve d'une validation par le neurologue de l'UNV "centre expert thrombolyse" (CHU Angers en général, CHU Nantes pour les patients adressés vers de le CH de Châteaubriant).
En pratique, correspond globalement au territoire normalement couvert par le SMUR siège du CH "Télé-thrombolyse-AVC"
Rôle de l'ARM
Le rôle de l'ARM est identique à celui attendu pour la filière "Thrombolyse AVC" au CHU Angers
Rôle du MRU
Le rôle du MRU est globalement identique à celui attendu pour la filière "Thrombolyse AVC" au CHU Angers. Les actions supplémentaires sont requises
Phase de pré-alerte de la structure de "Télé-thrombolyse AVC"
Après la pré-alerte auprès du neurologue du CHU Angers (Ou parfois Nantes pour le site de télé-thrombolyse de Châteaubriant) et si cette pré-alerte "Télé-thrombolyse AVC" est validée,
Informer sans délai le médecin urgentiste du site d'accueil et lui indiquer la situation de pré-alerte,
S'assurer en retour que les éléments techniques de la structure sont fonctionnels (Télétransmission, IRM ou TDM selon le besoin) = Rôle du médecin urgentiste de la structure d'accueil.
Lors du bilan et du contact avec le neurologue du CHU
Alerte "Télé-thrombolyse AVC" confirmée
Informer sans délai le médecin urgentiste du site d'accueil de cette confirmation et du délai d'arrivée prévisible du patient,
Indiquer clairement au vecteur secouriste la destination en indiquant que le patient est inclus dans la filière "Télé-thrombolyse AVC".
Alerte "Télé-thrombolyse AVC" annulée
Lever sans délai la pré-alerte auprès du médecin urgentiste de la structure "Télé-thrombolyse AVC" envisagée initialement,
Orienter le patient vers la structure indiquée par le neurologue
Soit hors filière thrombolyse vers la structure d'urgences adaptée (Avis du neurologue).
Soit dans la filière "Thrombolyse AVC" du CHU si choix du neurologue après bilan.
A tout moment de la procédure, une indisponibilité humaine ou matérielle de la filière "Télé-thrombolyse AVC" mise en route doit être indiquée au neurologue du CHU afin de réorienter au plus vite le patient dans une autre filière et éviter une perte de chance.
Transfert après thrombolyse : Principes généraux
UNV d'accueil après télé-thrombolyse
Au décours de la thrombolyse, le patient doit être transféré vers l'UNV du "centre expert thrombolyse" qui a validé l'indication
Exceptionnellement, le patient peut être orienté vers une autre UNV, et sous réserve de l'accord des 2 UNV et d'une distance de transfert compatible
Sur demande du patient ou de ses proches (notion de proximité du domicile)
Sur demande de l'UNV ayant validée l'indication, en cas de difficulté de place
La validation de la destination est du rôle du médecin urgentiste du site "Télé-thrombolyse AVC"
Le MRU doit vérifier systématiquement cette destination auprès du médecin receveur de l'UNV
Organisation du transfert et type d'effecteur
Le transfert du patient après thrombolyse est de type T2IH sauf
Présence d'au moins un critère général de contre-indication au T2IH (instabilité, ventil. mécanique, etc.)
ET/OU présence d'au moins un critère spécifique de contre-indication au T2IH
Aggravation ou fluctuation clinique per thrombolyse
Trouble de vigilance
Complication per thrombolyse (hémorragie hors gingivorragie bénigne, Angio-oedème)
Thrombolyse sur AVC du tronc basilaire
Le délai souhaité est une prise en charge dans le service de départ à H1 du début de la thrombolyse.
Si le délai possible est supérieur à H3 (voire H4), une autre solution doit être décidée conjointement avec le service d'origine et l'UNV d'accueil
Transfert différé
Autre type de transfert sans générer de risque pour le patient (SMUR plutôt que T2IH en général).
Le MRU du SAMU 49 a la charge d'organiser le transfert sur demande du médecin urgentiste du service d'origine
Pour éviter une "triangulaire" le MRU 49 peut solliciter un autre SAMU en s'assurant
D'un niveau de prise en charge de l'effecteur au moins égal à celui décidé
En engageant au final les moyens du SMUR Angers en cas d'indisponibilité du SMUR sollicité ou en cas de désaccord avec le MRU de l'autre SAMU sur le niveau de l'effecteur
Aspects spécifiques selon les sites de télé-thrombolyse
Avc filere.pngPour les secteurs géographiques, par facilité, est éligible à un site de télé-thrombolyse un patient présent sur une commune couverte par le SMUR primaire rattaché à ce site.
Le MRU doit pouvoir indiquer au neurologue le temps d'accès vers ce site télé-thrombolyse ET le temps d'accès au CHU Angers (ou CHU Nantes) afin de l'aider à sa prise de décision
Sauf indisponibilité ponctuelle, tous les sites disposent d'une TDM cérébrale 24H/24
CHU Angers
Accueil
USINV lundi-vendredi 8h30-17h30
SAU en garde
Imagerie
IRM 7/7 24/24
Dosage AOD
Oui
Thrombectomie
CHU Angers hors garde + astreinet DR L'Allinec, Dr Girot
CHU Nantes en garde
Centre Hospitalier Haut-Anjou, site de Château-Gontier
Télémédecine
7j/7 24/24
Accueil
SAU 7/7 24/24
Imagerie
IRM les jours ouvrables (9h-18h du lundi au vendredi – impossible la nuit et le week-end)
TDM en garde
Dosage AOD
Non
Numéros téléphone contact
Médecin urgentiste du SAU : DECT-02 43 70 73 18 (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO)
A défaut joindre les Urgences de Château-Gontier et demander l'urgentiste senior
UNV "centre expert thrombolyse"
CHU Angers hors garde
CHU Nantes en garde
Centre Hospitalier de Cholet
Télémédecine
7/7 24/24
Accueil
SAU 7/7 24/24
Imagerie
Équipement IRM
IRM H24, semaine et week-end
AOD
Dosage des anticoagulants oraux directs, Xarelto, Eliquis et Pradaxa, est mis en place au laboratoire du CH de Cholet et accessible 7j/7 24h/24
Numéros téléphone contact
Médecin urgentiste du SAU via le n° de téléphone de l’IOA (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO)
UNV "centre expert thrombolyse-thrombectomie"
CHU Angers hors garde
CHU Nantes en garde
Centre Hospitalier de Châteaubriant
Équipement TDM / IRM
Pas d’IRM (En projet pour 2018)
Numéros téléphone contact
Médecin urgentiste du SAU via le n° de téléphone de l’IOA : (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO)
UNV "centre expert thrombolyse"
CHU Nantes (Pas de secours possible sur CHU Angers – Pas de connexion)
Centre Hospitalier Saumur
Télémédecine
Fonctionnement uniquement les jours ouvrés (Lundi au vendredi), de 9h00 à 17h00 (Heure d'arrivée du patient)
Accueil
SAU
Imagerie
IRM lundi-vendredi 9h-17h
Dosage AOD
oui
Numéros téléphone contact
Médecin urgentiste du SAU via le standard du CH Saumur, demander le poste 8895 (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO). En cas de difficulté, passer par l'accueil des Urgences.
UNV "centre expert thrombolyse"
CHU Angers hors garde
CHU Nantes en garde
Centre hospitalier Laval
Télémédecine
7/7 24/24
Accueil
SAU 7/7 24/24
Imagerie
IRM 7/7 24/24
Dosage AOD
oui
Thrombectomie
CHU Angers hors garde
CHU Nantes en garde7/7 24/24
Centre hospitalier Le Mans
Télémédecine
vendredi 18h30 à lundi 8h30
Accueil
SAU 7/7 24/24
Imagerie
IRM 7/7 24/24
Dosage AOD
Oui
Thrombectomie
CHU Angers hors garde
CHU Tours en garde
Cas particulier : Appel vers le neurologue du CHU de Nantes en filière "Thrombolyse"
Cette situation doit être rare et ne concerne que les patients situés géographiquement plus près du CHU de Nantes que du CHU d'Angers ou d'une structure de télé-thrombolyse
Contacter alors le neurologue de l'UNV de Nantes en suivant une procédure identique à celle de la filière "Thrombolyse au CHU d'Angers" (Numéros utiles dans bandeau MEDIQ – onglet NEURO)
Au moindre doute, contacter au préalable le neurologue du CHU d'Angers pour déterminer avec lui la structure d'accueil la plus adaptée.
Organisation des transferts pour thrombectomie en urgence
En cas d'indication d'une thrombectomie, la rapidité d'accès au plateau de neuro-radiologie vasculaire interventionnelle (NRI) est un critère MAJEUR de bénéfice pour le patient
indication d'un transfert sanitaire simple urgent
Indication habituelle
Patient présentant un AVC simple, non compliqué, sans risque évolutif particulier et n'ayant pas été thrombolysé
Indication d'un T2IH
Indication habituelle
Patient stabilisé sans défaillance non compensée nécessitant un monitorage et/ou d’une surveillance clinique infirmière et/ou d’un traitement continu pendant le transfert.
Intègre les patients thrombolysés et respectant les critères T2IH (Voir chapitre 4-2) et procédure T2IH)
Indication par défaut d'un transfert sanitaire simple disponible dans le délai
Patient éligible à un transfert sanitaire simple mais indisponibilité de ce type et moyen ET équipe T2IH disponible et permettant un transfert plus rapide.
Indication d'un transfert SMUR ou héliSMUR
Indication habituelle
Tout transfert ne relevant pas d'un transfert sanitaire simple ou d'un T2IH
Indication élargie
Transfert relevant d'un T2IH mais :
Pas d'équipe T2IH immédiatement disponible
ET pas d'indication d'un transfert sanitaire simple par défaut de T2IH disponible (risque)
ET équipe SMUR disponible
Transfert relevant d'un transfert sanitaire simple ou d'un T2IH mais :
Gain de temps évident d'un transfert en héliSmur, malgré l'absence d'indication à une médicalisation (Médicaliser le transfert pour permettre un enchainement éventuel de l'héliSmur ensuite)
Limites du choix héliSMUR versus SMUR
Avant de décider un héliSmur et notamment s'il n'est pas présent sur le CH d'origine du patient, tenir compte du délai de déclenchement et du temps de vol pour venir jusqu'au CH d'origine, et le comparer avec un départ en terrestre avec un moyen disponible sur site. Exemples :
Thrombectomie au départ du CHU Angers vers CHU Nantes : SMUR terrestre Angers disponible = plus rapide que demander l'héliSmur 44
Thrombectomie au départ du CH Cholet vers CHU Nantes ou Angers : SMUR Cholet engagé en secondaire = plus rapide que l'héliSmur 44 ou 49.
Situations particulières
Patient suspect d'hémorragie méningée
Suspecter dès la phase préhospitalière une hémorragie méningée sur les signes suivants :
Céphalées d’apparition brutale et d'emblée intenses et inhabituelles
Syndrome confusionnel d’apparition brutale.
Engager le moyen adapté
SMUR si détresse vitale ET/OU troubles de la conscience ET/OU forte probabilité (Risque récidive précoce)
Sinon, moyen secouriste moins de 30 minutes selon le lieu (Si indication prompt-secours = VSAV tous lieux)
Orienter le patient vers une structure adaptée après bilan de l'effecteur
Hémorragie méningée restant le premier diagnostic probable : CHU Angers (Urgences ou déchocage selon gravité clinique)
Sinon, Urgences du CH de proximité disposant d'un scanner
Suspicion d'hémorragie méningée avec signe déficitaire : Contacter le neurologue du CHU Angers pour avis et éventuelle admission en filière "alerte AVC".
Patient suspect d'une pathologie neuro-vasculaire aiguë et nécessitant une admission en réanimation
Orienter vers le CHU les patients :
Pris en charge en intervention primaire par un SMUR de Maine et Loire,
Pour une situation évocatrice cliniquement d'une pathologie neuro-vasculaire,
Nécessitant la poursuite ou la mise en place de soins de réanimation, dont la ventilation mécanique après intubation
Contacter la réanimation médicale de première intention. En cas de suspicion d'hémorragie méningée, discuter l'orientation vers le déchocage (Si besoin conférence à 3 avec réanimateur médical et anesthésiste du déchocage).
Situations évocatrices d'un AVC de l'enfant et orientation
La prise en charge relève d’une UNV "Centre Expert Thrombolyse" : Angers, Nantes, Le Mans. Elle ne relève pas de principe d’un Centre de télé-thrombolyse.
Suivre la même démarche que l’adulte, et contacter le neurologue du CHU Angers. En plus :
Informer systématiquement le réanimateur pédiatrique angevin de garde (conférence à 3 entre le neurologue du CHU Angers et le réanimateur pédiatrique pour s’assurer du même niveau d’information de chacun sur l’état clinique du patient et de l’orientation de l’enfant.
S’assurer auprès du réanimateur pédiatrique que celui-ci informe le pédiatre de garde pour prendre en charge l’enfant dans l’unité où il sera admis.
Orienter l'enfant à l'arrivée au CHU en fonction de l'heure
Jours ouvrables, directement vers le CHU Angers Hôpital Larrey en Radio C (Accueil par PRECISER)
Nuit et week-end, vers les Urgence Adultes (box dédié) : le pédiatre se déplace aux urgences adultes.
Si l’enfant nécessite une prise en charge en réanimation, orienter l’enfant selon la décision conjointe prise entre le réanimateur pédiatrique, le neurologue et le cas échéant l'anesthésiste du déchocage (réanimation pédiatrique ; déchocage adulte, etc.)
Si hors délai de thrombolyse (avis neurologue), orienter l’enfant aux Urgences pédiatriques du CHU Angers.
