PS:AES
Accident d'exposition au sang ou a un liquide biologique
en cours de mise à jour
Algorithme
Définitions
Un Accident d’Exposition au Sang est défini par tout contact avec du sang ou un liquide biologique et comportant une effraction cutanée ou une projection sur une muqueuse ou une peau lésée. Il est considéré comme professionnel s’il survient lors d’une activité professionnelle. Un Accident d’Exposition Sexuelle est un rapport sexuel sans préservatif.
Définition d’un sujet exposé/sujet source :
Le sujet exposé est celui ayant été en contact avec le liquide biologique (sang, sécrétions) d’une personne susceptible d’être porteuse d’un virus transmissible par le sang.
Le sujet source est la personne dont provient le liquide biologique.
Dans les AES sexuels, le sujet exposé est la personne consultant. Dans le cadre d’un AES sexuel, chaque partenaire est la source de l’autre.
Organisations des soins
Si accident d’exposition au sang :
- Si professionnel CHU, de 9h à 17h : avis médical auprès du service de santé au travail (Tel : 53825)
- Si professionnel non CHU ou non professionnel de 9h à 17h : avis médical par le SMIT (Tel : 43130/40229)
- En dehors des horaires ouvrables : si professionnel CHU : appel du MRC (Tel : 42515) sinon : consultation SAU
Si accident d’exposition sexuelle :
- Si agression sexuelle chez une femme : Urg Gynéco (Tel : 53036) + Méd Légale si dépôt de plainte (9h-17h : infirmière de médecine légale au 54385, médecin légiste d’astreinte (Tel : 90)).
- Si agression sexuelle chez un homme ou absence d’agression (homme ou femme): 09h-17h : SMIT 43130/40229 ; en dehors des heures ouvrables : consultation SAU
- Dans le cadre d’une agression sexuelle sur patient mineur ou vulnérable : signalement systématique au Procureur de la République
Prise en charge initiale
Si Accident d’exposition au sang :
- Ne pas faire saigner
- Nettoyer immédiatement eau + savon + rinçage
- Asepsie : bain de 5 minutes minimum avec solution Dakin ou à défaut Bétadine
- Si atteinte muqueuse : rinçage sérum physiologique 5 minutes minimum
Bilan initial
Victime AES : Sérologies initiales : VIH, VHB (Ag HBs, Ac antiHBs, Ac antiHBc), VHC, + syphilis si exposition sexuelle, + PCR Chlamydia/Gonocoque si agression sexuelle ET bilan pré-thérapeutique : ALAT, créatininémie, βHCG (si femme). A réaliser au SAU si indication d’un TPE (cf Fiche Synthèse) sinon donner ordonnance.
Sujet source (hors refus express du patient) : Prélèvements à envoyer en urgence etavertir la laboratoire en téléphonant au 41215 (interne de garde virologie)
- Sérologies VIH, VHC, VHB, + syphilis si exposition sexuelle,
- Si statut virologique connu positif ajout en fonction : charge virale VIH et/ou ARN VHC et/ou ADN VHB
RESULTAT SEROLOGIE VIH PATIENT SOURCE à RECUPERER par le médecin prescripteur DANS LES 2H (y compris nuit/jours fériés). Le laboratoire téléphone pour donner les résultats de la sérologie VIH dans les 2 heures.
La charge virale est rendue uniquement en horaire ouvrable
Prise en charge risque VIH
Principe du traitement post exposition :
- Réduit le risque d’acquisition du VIH
- Introduction au mieux dans les 4h post exposition (il s’agit d’une URGENCE), et jusqu’à 48h post exposition, inefficace ensuite.
- Traitement à donner pour les 4 premiers jours, réévaluation rapide par les infectiologues de l’indication, la tolérance et l’observance. Durée totale de 28 jours.
Indication
- Accident d'exposition au sang
- Accident d'exposition sexuelle
- Cas particulier du viol
- Prescription systématique de TPE (rapport traumatique), et jusqu’à 48h après le viol.
- Contraception d’urgence si femme et absence de contraception (NORLEVO ou ELLAONE)
Prescription chez le sujet adulte (y compris femme enceinte au premier trimestre de grossesse) :
- DESLTRIGO®: 1 cp par jour
- Comprimés à prendre à heure fixe, la première dose est à prendre aux urgences.
- Le comprimé peut être pris avec ou sans nourriture.
- Délivrance en mains propres du traitement pour 5 jours, accompagné de la notice patient kit TPE ainsi que la Lettre info patient si TPE (annexe 1)
- Contre-indication MILLEPERTUIS, certains traitements contre l’épilepsie ou antibiotique
Prescription chez la femme enceinte (T2-T3)
- DOVATO®: 1 cp par jour + TENOFOVIR DISOPROXIL ® : 1 cp par jour
- Comprimés à prendre à heure fixe, la première dose est à prendre aux urgences.
- Délivrance en mains propres du traitement pour 7 jours, accompagné de la notice patient kit TPE ainsi que la Lettre info patient si TPE (Donner 7 jours de DOVATO et de TENOFOVIR)
- Contre-indication MILLEPERTUIS, certains traitements contre l’épilepsie ou antibiotique
- Annexe 2
Prescription chez l’enfant :
http://ennov-p.chu-angers.intra:8084/ennov/ennov/document/ref/BP-0137/attachment
Prise en charge risque exposition VHB
- Aucun risque de transmission si sujet exposé immunisé (AcHbs > 10 UI/l).
- Sérovaccination (Immunoglobulines anti HBS : 500 UI en IM + 1 vaccin Engerix B20 : 1 dose IM) si patient source connu porteur VHB (AgHBs+) et sujet exposé non vacciné ou non répondeur. Immunoglobulines non nécessaires si prescription de TPE (car ténofovir actif sur le VHB) ou si charge virale VHB indétectable du patient source.
Prise en charge risque exposition VHC
- Pas de prophylaxie possible
- Surveillance bilan hépatique, charge virale VHC à 6 semaines si patient source connu VHC positif.
- Sérologie VHC à 3 mois si risque VHC (AES sanguin, AES sexuel anal ou traumatique ou en période menstruelle)
Orientation et suivi du patient
Premiers soins
Exposition percutanée (piqûre ou blessure) :
o nettoyage immédiat de la plaie à l’eau et au savon,
o antisepsie au Dakin pendant au moins 5 minutes (à défaut à la Bétadine ou à l’alcool modifié à 70°),
o ne pas faire saigner la plaie.
Projection sur muqueuse :
o rinçage immédiat au sérum physiologique de préférence (ou à l’eau) au moins 5 minutes.
Recherche du statut sérologique du patient source en cas d’exposition professionnelle
- Statut du patient source connu dans le dossier médical, datant de moins de 8 jours.
- Statut du patient source inconnu : prélèvement du patient source
- après recueil de son consentement (non nécessaire si coma ou inconscient de façon prolongée)
- des sérologies VIH (si positif charge virale), VHC, VHB (dans HEO : taper « AES patient source »)
- contacter l’interne d’astreinte de laboratoire (56200)
- adresser le prélèvement avec
- case AES cochée,
- nom et téléphone du médecin prescripteur, celui responsable de l’unité concernée en journée de semaine et médecin du SAU aux heures non ouvrables,
- nom du salarié victime.
Les résultats seront communiqués au médecin prescripteur dans les 4 heures après réception du prélèvement.
Evaluation du risque infectieux
Consultation médicale le plus tôt possible :
- aux heures ouvrables en cas d’exposition professionnelle pour le personnel du CHU à la médecine du travail (53856) sinon au service des consultations de maladies infectieuses (43130),
- en dehors des heures ouvrables au SAU (42515).
Risque VIH : Traitement post exposition (TPE) à débuter le plus tôt possible dans les 48ères heures par EVIPLERA®.
Indications du traitement selon le mode d’exposition et le statut du patient source selon les 2 tableaux ci-dessous.
| statut VIH de la personne source | ||||
| Risque et nature de l'exposition |
positif |
négatif | ||
| charge virale détectable |
charge virale indétectable |
Groupe à prévalence élevée** |
Groupe à prévalence faible | |
| Important: piqure profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse) |
TPE recommandé |
TPE recommandé |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| Intermédiaire: - coupure avec un bistouri - Piqure avec aiguille IM ou SC - Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact> 15min |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| Minime: - piqure avec seringues abandonnés - crachat, morsure, griffure, autres acs |
TPE non recommandé | |||
| risue et nature de l'exposition |
statut VIH de la personne source | |||
| positif |
négatif | |||
| charge virale détectable |
charge virale indétectable* |
groupe à prévalence élevée** |
groupe à prévalence faible | |
| rapport anal réceptif |
TPE recommandé |
TPE recommandé |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| rapport anal insertif |
TPE recommandé |
TPE non recommandé*** |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| rapport vaginal réceptif |
TPE recommandé |
TPE non recommandé*** |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| rapport vaginal insertif |
TPE recommandé |
TPE non recommandé*** |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
| fellation |
TPE recommandé |
TPE non recommandé*** |
TPE recommandé |
TPE non recommandé |
Charge virale indétectable : < 50 copies/ml
* Exposition sanguine ou sexuelle (vaginale ou fellation). Dans le cas d’un patient source connu comme infecté par le VIH et traité avec une charge virale indétectable depuis plusieurs mois, le TPE pourra être interrompu à 48-96h lorsque le référent infectiologue reverra la personne exposée, si la charge virale du sujet source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition).
** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples ou originaire de région à prévalence du VIH>1% ou usager de drogue(s) injectable(s).
*** Un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associées à un saignement).
Contre-indications :
- Femme enceinte (confirmée par βHCG) ou allaitante : prescrire sur ordonnance ALD : PREZISTA® 800mg, NORVIR ®100mg et TRUVADA® : 1 cp de chaque par jour au cours du repas pour un mois. La patiente doit aller à la pharmacie hospitalière récupérer les médicaments. Appeler l’interne de pharmacie au 41440 pour faire préparer le traitement.
- Millepertuis et IPP : arrêt provisoire.
- En cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique sévères : initier le traitement et celui-ci sera réévalué par le service qui suit le patient victime (maladie infectieuses ou médecine du travail);
Kit CHU EVIPLERA® :
- Kit antirétroviral : trithérapie par EVIPLERA® (ténofovir+emtracitabine+rilpivirine) : un cp par jour pour 4 jours (soit 4 cp) dans une pochette disponible à U3.
- Indiquer sur la pochette, le nom du médicament, « à prendre en mangeant » et le numéro du lot.
- Relire avec le patient la notice (à proximité du médicament) à lui remettre. 
- Préciser que la prise du médicament doit se faire à heure fixe et que si vomissement ou oubli dans les 4 heures de la prise, reprendre un cp et répartir sur les heures habituelles.
- Effets indésirables fréquents : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, insomnies, céphalées, vertiges.
Notice à remettre au patient
- Relire avec le patient la notice (à proximité du médicament) à lui remettre.
Autres risques
- Risque VHB : sérovaccination par Ig anti-HBs et injection du vaccin seront proposées dans les 72h aux non-vaccinés. Ne pas faire au SAU.
- Risque VHC : aucune prophylaxie.
- Autres IST : pas d’indication à un traitement préventif en urgence.
- Si pas de contraception efficace, une contraception d’urgence par ELLAONE® 1cp en prise unique peut être proposé jusqu’au 5ème jour post-exposition.
Bilan initial et suivi sérologique et clinique du patient victime
A faire dans les 48 heures, pas au SAU (sauf suspicion de grossesse : βHCG) :
- AES traité : NFS, ALAT, créatinine, sérologie VIH, VHC, AC anti-HBs si vacciné sans taux connu, sinon sérologie VHB (Ag HBs, AC antiHBs, AC anti HBc).
- AES non traité : sérologies VIH, VHC, AC antiHBs si vacciné sans taux connu, sinon sérologie VHB (Ag HBs, AC antiHBs, AC anti HBc).
- Exposition sexuelle traitée mêmes prélèvements que AES traité et rajouter TPHA et VDRL.
- Exposition sexuelle non traitée : mêmes prélèvements que AES non traité et rajouter TPHA et VDRL.
Suivi sérologique et clinique :
- Patient victime traité : suivi par les maladies infectieuses : prendre RDV dans les 4 jours au 55923 et venir avec carnet de vaccination. Discussion sur la poursuite du traitement pour un mois ou arrêt avec ou non surveillance.
- Patient victime non traité : suivi assuré par le médecin traitant ou en cas d’exposition professionnelle auprès de la médecine du travail. Pas de suivi si pas de risque.
Indiquer au patient victime l’utilisation de préservatif jusqu’à réception des derniers résultats.
Démarches administratives
Déclaration de l’accident de travail en cas d’exposition professionnelle : certificat médical initial avec soins pour 4 mois si traitement, 3 mois si surveillance simple. A remplir par le médecin de l’unité concernée ou par le médecin du SAU aux heures non ouvrables.
