En extension : genou verrouillé par l’ensemble de la capsule
extension et varus : teste le PAPE
Extension et valgus : teste le PAPI
Donc si laxité en extension, il y aura forcement une laxité en flexion : Extension = lésion multiples
Le pivot central
Ligament croisé antérieur (bloque l’avancée du plateau tibial), testé par le test de Lachmaan à 20°: arrêt mou (test positif si ligament rompu) / à 90°: laxité = tiroir antérieur
Ligament croisé postérieur (bloque le recul du plateau) : avalement de la tubérosité tibiale (TTA) lorsque le genou est à 90°.
Examen méniscal
Palpation des interlignes
Recherche d’un blocage
Testing méniscal
Grinding test : patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90°, exercer des mouvements de RI et de RE sur le talon afin de mettre en tension le ménisque contro-latéral.
Examen musculo Tendineux
Tester l’extension (assis jambe pendante : si déficit, rechercher un Gap sus ou sous patellaire en faveur d’une rupture)
NE pas oublier de tester le SPE ++
Imagerie
Radiographie Simple si :
Critères d’Ottawa du genou (pour les traumatismes < 7 jours)
Douleur isolée à la palpation de la tête de la rotule
Douleur à la palpation de la tête de la fibula.
Flexion à 90° impossible
Impossibilité de faire 4 pas.
Age >= 55 ans
critères d'exclusion: age< 5 ans, traumatisme de plus de 7 jours, altération de la conscience, paraplégie, multiples traumatismes.
Radiographie
Genou : Face + Profil + 3/4
Si doute sur une lésion de la patella : défilé fémoro-patellaire
Entorse interne : arrachement du plateau tibial interne
Entorse externe : arrachement de la tête de la fibula (lésion possible du LCL), rebord externe du plateau tibial
Bâillement latéral ou médial de l’interligne pour les entorses graves avec rupture de la capsule
LCA : avulsion des épines tibiales, fracture de Segond
Lipo-hémarthrose : ATTENTION ! Témoigne probablement d’une fracture articulaire sous-jacente.
En absence de fracture visible = témoigne d’une fracture de l’extrémité supérieure tibiale
Si doute : faire une radiographie du genou fléchi couché et TDM pour recherche une fracture articulaire occulte
TDM
si avulsion des épines, lipohémarthrose
IRM
bilan des lésion ligamentaires / fractures - jamais en urgence hors demande spécifique
Si avulsion de la tête de la fibula : discuter IRM dans les 15j avec radio/ ortho pour lésion du LCL
Entorse du genou & filière
conduite à tenir selon la gravité clinique
Avis orthopédique pour prise en charge urgente
Déficit SPE
Rupture du LLE (laxité latérale plan frontal = nécessité d’une PEC chirurgicale rapide)
Fracture associée : tête de la fibula, fracture de épines tibiales ( NB : fracture de segond = pas de PEC chir)
Présente d’une rupture multiligamentaire : laxité en extension
Radiographie : bâillement franc des compartiments latéral/médial = rupture PAPL/ PAPM
Suspicion Entorse grave
doute sur une lésion ligamentaire ou rupture ligamentaire clinique ( LLI/LLE/pivot central ou PAPE/PAPI) Examen parfois difficile en raison de la douleur et de la précocité de consultation
Impotence partielle voire totale
douleur franche localisée, Testing normal
Signe de rupture certaine : Hémarthrose, laxité dans le plan frontal ou présence d’un tiroir
Attention : LLI extra articulaire :sa rupture n’entraine pas forcement pas forcement d’hémarthrose clinique
Radiographie normale ou image fonction de la lésion
Traitement
Immobilisation par une attelle articulée
Si hémarthrose importante : possibilité de ponction hors anticoagulants.
Antalgiques / glaçage
Consultation en médecine du sport entre J7 et J10, pour patients ACTIFS.
Kinésithérapie à J0 : lutte contre l’œdème et le flessum, travail des amplitudes articulaires, réveil musculaire et travail isométrique
Pas de consultation en orthopédie hors circonstances si dessous ou demande de l’orthopédiste.
Entorse bénigne
pas de lésion ligamentaire = étirement simple
Genou sec, impotence faible
Pas d’instabilité décrite par le patient
Douleur en regard d’un compartiment collatéral.
Testing : absence de laxité, absence de tiroir.
Radiographie normale
Traitement
Ne pas immobiliser ou alors par une attelle articulée à visée antalgique < 1 semaine.
Kinésithérapie J0 si le patient est douloureux
Antalgiques, glaçage
Consultation médecin traitant J10
On ne fait pas d’IRM en urgence
Délai : 1 mois. aucun intérêt à le faire avant, l’hémarthrose et l’inflammation rendent l’interprétation trop difficile pour confirmer la présence de lésions sous-jacentes.
Lésion méniscale
Clinique
Inconfort dans le genou, gêne douloureuse
Douleur précise sur l’interligne à la palpation
Douleur dans certains mouvements : descente d’escalier, position accroupie.
Parfois blocage méniscal vrai : impossibilité totale d’extension complète (flessum élastique, le genou revient quand on cherche à l’étendre)
Douleur
Au grinding Test : cri méniscal (peu sensible) Décubitus ventral, jambe à 90, mouvement de rotation interne et externe en appuyant sur le talon, un doigt sur l’interligne douloureuse.
Radiographie : genou Face + profil
Traitement
Eviter les mouvements de mise en tension dans un premier temps
Kinésithérapie
Antalgiques
Si douleur très invalidante, proposition de consultation en rhumatologie pour infiltration.
IRM à 1 mois si forte suspicion avec consultation en orthopédie en fonction du résultat de l’IRM
Avis orthopédique :
Lors d’un blocage méniscal par une anse de seau
Le plus souvent médial
Vous pouvez tenter de le réduire en amenant le genou en ouverture du compartiment interne + flexion
IRM dans les 15 jours
Luxation de rotule
Mécanisme
rotation, danse Luxation le plus souvent externe(latérale) Facteurs favorisants : laxité ligamentaire, rotule haut, genou valgum
Clinique
Genou en flexion, avec rotule palpée sur le bord latéral du genou
Lorsque la luxation s’est réduite spontanément : Hémarthrose avec douleur sur le trajet du ligament fémoro-patellaire médial ( LPFM) car lésé
Radiographie
Genou : face + profil+ DFP
Parfois arrachement de l’aileron interne de la rotule ( maintenu par le LPFM)
Impactation du rebord antéro inféro-latéral du condyle fémoral
Traitement
Antalgiques, MEOPA,
Manœuvre de réduction en allongeant la jambe du patient.
Geste rapide pour replacer la rotule dans le chemin de la gouttière trochléenne.
La présence d’un fragment de trochlée n’est pas une CI à la réduction
Mise en place d’une attelle articulée ou attelle de Zimmer rotulienne pour 3 semaines
Radiographie de contrôle face + profil + DFP : l’arrachement de l’aileron interne n’est pas une indication chirurgical (il va cicatriser)
Consultation de contrôle à 3 semaines en orthopédie
Lésion de l'appareil extenseur
Perte de l’extension : impossibilité à décoller le talon du plan du lit ou perte de l’extension active du patient : 4 ENTITES DECRITES ENSUITE
Fracture de rotule
Rupture du tendon rotulien
Rupture du tendon quadricipital
Lésion musculaire ( notamment du quadriceps)
Fracture de rotule
Mécanisme
traumatisme direct sur la rotule : chute
Clinique
Douleur exquise à la palpation de la rotule
Hématome, ecchymose.
Gap au niveau de la rotule du à l’ascension de la partie fracturée par le tendon
Douleur à la mise en charge.
Vérifier l’absence d’interruption de l’appareil extenseur.
Fracture articulaire susceptible de créer de l’arthrose.
Attention : ne pas confondre avec une patella bi ou tri partita (fragment de rotule bien corticalisé)
Radiographie
genou : face + profil, Défilé fémoro patellaire.
Fracture déplacée
Possibilité d’interruption de l’appareil extenseur sur les fractures transversales Avis orthopédique Attelle de Zimmer pour immobilisation antalgique.
Fracture non déplacée
Faire un cliché en flexion => pour voir si « ouverture de la fracture » et donc possible rupture appareil extenseur : voir si déplacement Attelle de Zimmer en extension pendant 6 semaines avec décharge / appui possible (selon douleur) Anticoagulation selon CASTING Consultation orthopédique
Lésion du tendon quadriciptal / rotulien
Mécanisme de contraction brutale sportive ou accidentelle Pas de rupture partielle.
Clinique
Claquement parfois audible
Gap/coup de hache sus (quadricipital) ou sous patellaire (rotulien)
Déficit d’extension actif : le talon peut pas se décoller du lit, absence d’extension active possible
Radiographie : genou F+P
Quadricipital : radiographie normale.
Ligament patellaire (tendon patellaire) : rotule ascensionnée du à la traction du vaste médial
Traitement
Avis orthopédique
Mise en place d’une attelle de Zimmer
Antalgiques
Kyste poplité
C’est un épanchement articulaire qui se forme au dépend du récessus articulaire naturel, le récessus poplité du genou. Par déformation, nous l’appelons kyste poplité. Causes sous jacentes : polyarthrite, gonarthrose, méniscopathie
Clinique
Douleur lors des mouvements, de la marche
Tuméfaction à la palpation du creux poplité
Lors de sa rupture sur un mouvement de flexion ou extension prononcé : la douleur peut être brutale, avec une douleur face postérieure du mollet et une boiterie, formation d’un hématome ou d’une ecchymose en regard = peut mimer une clinique de TVP ou de lésion musculaire
Vérifier l’absence de signes de compression neuro vasculaires dues au kyste
Imagerie
Radiographie genou F+ P : signe d’arthrose
Echographie : mise en évidence du kyste
Traitement
Si doute lésion vasculaire anévrysmale ( Dg différentiel) ou TVP : Doppler
Pas de prise en charge en urgence si absence de complications
antalgiques
Consultation en orthopédie pour eventuellement pour ponction, infiltration si nécessaire et recherche d’une cause sous jacente
Traitement symptomatique de la rupture : antalgiques, glace, surélévation de membre, compression possible si cela soulage le patient
Lésions musculaires
mécanisme : effort brutal, béquille face latérale
Clinique
Douleur, claquement brutale (sensation de choc brutal)
tuméfaction visible
Impotence fonctionnelle
Lésion extrinsèque : (traumatisme direct- type « béquille »)
contusion bénigne
Section/écrasement
Lésion intrinsèque = mise en tension excessive dans 90 % des cas
Localisation préférentielle Au membre inférieur : adducteur/quadriceps/soléaire/gastrocnémien Au membre supérieur : - Muscles de la coiffe, biceps
Imagerie
échographie à J7-J10 pour donner la chance à l’hématome de s’organiser pour devenir ponctionnable
IRM : plus sensible mais moins information (vascu, perte de striations..) => ischioJ surtout
Le Muscle est maintenu par un squelette conjonctif = structure du muscle
L’épimyisum ou apénovrose d’enveloppe et le périmysium contiennent les vaisseaux à la différence de l’éndomysium
Le tissu conjonctif est 5 fois moins élastique = subit les contraintes
Les zone de jonction musculaire/tissus conjonctif = zone de fragilité
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Lésion extrinsèque
(traumatisme direct- type « béquille ») contusion bénigne Section/écrasement
Lésion bénigne
Tuméfaction hyperéchogène sans désorganisation de l’architecture musculaire
Lésion intermédiaire
Désorganisation de l’architecture <50 % de la surface axiale du muscle Pas de rupture du fascia périmusculaire
Lésion sévère
Désorganisation > 50 % ou ecchymose de l’aponévrose enserrant le muscle et empêchant la contraction Le fascia superficiel du muscle est souvent rompu, ce qui permet l’évacuation des saignements intramusculaires (qui seront parfois retrouvés sous la forme d’une ecchymose sous-cutanée à distance de la lésion) et évite un syndrome de loges
Lésion intrinsèque
(mise en tension excessive- élongation du muscle /90% des cas)
Classification de brasseur et Renoux
C
M
Délai de cicatrisation
Grade 1
Hypertorphie a contours flous d’une cloison conjonctive IM
Nuage hyperechogène sans désorganisation de l’architecture musculaire
1 à 2 semaines
Grade 2
Rupture d’une enveloppe périmusculaire
Décollement intra aponévrotique
Rupture partielle d’une prolongement conjonctif IM
Rupture d’une cloison conjontive distale
Plage hyperéchogène à contours flous et irréguliers avec désorganisation de l’architecture musculaire
3 semaines (2M) 4 semaines (2C)
Grade3
Rupture d’un prolongement conjonctif proximal sans rétraction
Désinsertion conjonctive distale sans rétraction
Désinsertion musculoaponévrotique ou musculotendineuse avec poche de décollement Rupture musculaire (muscles des parois) sans rétraction Désinsertion ou rupture d’un faisceau musculaire avec rétraction
6 semaines (3M) 8 semaines (3C)
Grade4
Rupture conjonctive proximal avec gap inter-fragmentaire et aspect détendu de la structure conjonctive adjacente
Désinsertion ou rupture d’un faisceau musculaire avec rétraction
9 a 12 semaines
Classification de Rodineau
Grade 0
courbature
Lié à la déshydratation/crampes Atteinte réversible
Pas de lésions histologiques
Récupération en quelques heures
Grade 1
Contracture
Atteinte de quelques fibres Tissu de soutien intact
Récupération en quelques jours
Grade 2
Elongation
Gène, œdème Pas de perte de force
Atteinte fibres + tissu de soutien
Récupération en une dizaine de jour
Grade 3
Claquage
Douleur limitation de l’étirement passif Perte de force
Atteinte marqué du tissu de soutien + hématome intra musculaire
Récupération entre 4 et 12 semaines
Grade 4
Déchirure
Rupture Perte de force
Rupture/désinsertion
Récupération Longue
Traitement
pour une lésion en plein corps musculaire > ou = grade 2
Glaçage, élévation
Pas de massage, pas d’infiltration
Compression (cohenban, bande de contention)
Antalgiques
Éviter la décharge complète
Phase 1 : repos, immobilisation courte initiale si nécessaire (24/48h) et mobilisation très précoce avec kinésithérapie à J3-5 : pas de massage initialement, travail de mobilisation et de drainage, à poursuivre ensuite pour faciliter la cicatrisation, orienter la prolifération des fibres musculaires et éviter les adhérences.
A partir de J10 : possibilité de mettre des AINS seulement si grosse composante oedémateuse. CI < J10
Consultation en médecine du sport dans les 7 jours pour contrôle avec échographie pour les lésions ≥ grade 2
Kyste poplité
C’est un épanchement articulaire qui se forme au dépend du récessus articulaire naturel, le récessus poplité du genou. Par déformation, nous l’appelons kyste poplité. Causes sous jacentes : polyarthrite, gonarthrose, méniscopathie
Clinique
Douleur lors des mouvements, de la marche Tuméfaction à la palpation du creux poplité
Lors de sa rupture sur un mouvement de flexion ou extension prononcé : la douleur peut être brutale, avec une douleur face postérieure du mollet et une boiterie, formation d’un hématome ou d’une ecchymose en regard = peut mimer une clinique de TVP ou de lésion musculaire
Vérifier l’absence de signes de compression neuro vasculaires dues au kyste
Imagerie
Radiographie genou F+ P : signe d’arthrose Echographie : mise en évidence du kyste Si doute lésion vasculaire anévrysmale ( Dg différentiel) ou TVP : Doppler
Traitement
Pas de prise en charge en urgence si absence de complications
antalgiques
Consultation en orthopédie pour eventuellement pour ponction, infiltration si nécessaire et recherche d’une cause sous jacente
Traitement symptomatique de la rupture : antalgiques, glace, surélévation de membre, compression possible si cela soulage le patient
