PS:examen du genou

Rappels anatomiques

Plan ligamentaire latéral interne et externe

• LCM : extra-articulaire, condyle médial au bord interne du plateau tibial. C’est un large bandeau.
• LCL : condyle latéral- tête de la fibula. C’est une corde fine.

Les points d’angle

• PAPL / PAPM

Le pivot central

• LCA : face médiale du condyle externe - épine tibiale
• LCP : face latérale du condyle interne - partie postérieure du tibia

Examen

Type de traumatisme : torsion, choc direct

Interrogatoire : craquement /dérobement/ instabilité

Inspection : Déformation / œdème / état cutané / Impotence fonctionnelle

Palpation : Epanchement- hémarthrose : signe du glaçon / empâtement des culs-de-sac latéraux / Localisation de la douleur

Articulation : Extension / flexion : 0/140°

Examen ligamentaire toujours comparatif

NB : testing difficile lors des entorses grave, examen qui peut être différé

Ligament latéraux (genou verrouillé < 20 °de flexion)

• A 30° de flexion, tester le :
  • • Ligament latéral interne en valgus forcé
    • Ligament latéral externe en varus forcé
• En extension : genou verrouillé par l’ensemble de la capsule
  • • extension et varus : teste le PAPE
    • Extension et valgus : teste le PAPI

Donc si laxité en extension, il y aura forcement une laxité en flexion : Extension = lésion multiples

Le pivot central

• Ligament croisé antérieur (bloque l’avancée du plateau tibial), testé par le test de Lachmaan à 20°: arrêt mou (test positif si ligament rompu) / à 90°: laxité = tiroir antérieur
• Ligament croisé postérieur (bloque le recul du plateau) : avalement de la tubérosité tibiale (TTA) lorsque le genou est à 90°.

Examen méniscal

• Palpation des interlignes
• Recherche d’un blocage
• Testing méniscal
  • • Grinding test : patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90°, exercer des mouvements de RI et de RE sur le talon afin de mettre en tension le ménisque contro-latéral.

Examen musculo Tendineux

• Tester l’extension (assis jambe pendante : si déficit, rechercher un Gap sus ou sous patellaire en faveur d’une rupture)

Imagerie

Radiographie Simple si :

Critères d’Ottawa du genou (pour les traumatismes < 7 jours)

• Douleur isolée à la palpation de la tête de la rotule
  
• Douleur à la palpation de la tête de la fibula.
  
• Flexion à 90° impossible
  
• Impossibilité de faire 4 pas.
  
• Age >= 55 ans

critères d'exclusion: age< 5 ans, traumatisme de plus de 7 jours, altération de la conscience, paraplégie, multiples traumatismes. 

Radiographie

Genou : Face + Profil + 3/4

Si doute sur une lésion de la patella : défilé fémoro-patellaire

• Entorse interne : arrachement du plateau tibial interne
  
• Entorse externe : arrachement de la tête de la fibula (lésion possible du LCL), rebord externe du plateau tibial
  
• Bâillement latéral ou médial de l’interligne pour les entorses graves avec rupture de la capsule
  
• LCA : avulsion des épines tibiales, fracture de Segond
  
• Lipo-hémarthrose : ATTENTION ! Témoigne probablement d’une fracture articulaire sous-jacente.
  
  • • En absence de fracture visible = témoigne d’une fracture de l’extrémité supérieure tibiale
      
    • Si doute : faire une radiographie du genou fléchi couché et TDM pour recherche une fracture articulaire occulte
      

TDM

• si avulsion des épines, lipohémarthrose
  

IRM

• bilan des lésion ligamentaires / fractures - jamais en urgence hors demande spécifique
  
• Si avulsion de la tête de la fibula : discuter IRM dans les 15j avec radio/ ortho pour lésion du LCL
  

 

Entorse du genou & filière

conduite à tenir selon la gravité clinique

Avis orthopédique pour prise en charge urgente

• Déficit SPE
• Rupture du LLE (laxité latérale plan frontal = nécessité d’une PEC chirurgicale rapide)
• Fracture associée : tête de la fibula, fracture de épines tibiales ( NB : fracture de segond = pas de PEC chir)
• Présente d’une rupture multiligamentaire : laxité en extension
• Radiographie : bâillement franc des compartiments latéral/médial = rupture PAPL/ PAPM

Suspicion Entorse grave

doute sur une lésion ligamentaire ou rupture ligamentaire clinique ( LLI/LLE/pivot central ou PAPE/PAPI)
Examen parfois difficile en raison de la douleur et de la précocité de consultation

• Impotence partielle voire totale
• douleur franche localisée, Testing normal
• Signe de rupture certaine : Hémarthrose, laxité dans le plan frontal ou présence d’un tiroir

Attention : LLI extra articulaire :sa rupture n’entraine pas forcement pas forcement d’hémarthrose clinique

Radiographie normale ou image fonction de la lésion

Traitement

• Immobilisation par une attelle articulée
• Si hémarthrose importante : possibilité de ponction hors anticoagulants.
• Antalgiques / glaçage
• Consultation en médecine du sport entre J7 et J10, pour patients ACTIFS.
• Kinésithérapie à J0 : lutte contre l’œdème et le flessum, travail des amplitudes articulaires, réveil musculaire et travail isométrique
• Pas de consultation en orthopédie hors circonstances si dessous ou demande de l’orthopédiste.

Entorse bénigne

pas de lésion ligamentaire = étirement simple

• Genou sec, impotence faible
• Pas d’instabilité décrite par le patient 
• Douleur en regard d’un compartiment collatéral.
• Testing : absence de laxité, absence de tiroir.

Radiographie normale

Traitement

• Ne pas immobiliser ou alors par une attelle articulée à visée antalgique < 1 semaine.
• Kinésithérapie J0 si le patient est douloureux
• Antalgiques, glaçage
• Consultation médecin traitant J10

On ne fait pas d’IRM en urgence

Délai : 1 mois. aucun intérêt à le faire avant, l’hémarthrose et l’inflammation rendent l’interprétation trop difficile pour confirmer la présence de lésions sous-jacentes.

Lésion méniscale

Clinique 

• Inconfort dans le genou, gêne douloureuse
  
• Douleur précise sur l’interligne à la palpation 
  
• Douleur dans certains mouvements : descente d’escalier, position accroupie.
  
• Parfois blocage méniscal vrai : impossibilité totale d’extension complète (flessum élastique, le genou revient quand on cherche à l’étendre)
  
• Douleur
  
  • • Au grinding Test : cri méniscal (peu sensible) Décubitus ventral, jambe à 90, mouvement de rotation interne et externe en appuyant sur le talon, un doigt sur l’interligne douloureuse.

Traitement

• Eviter les mouvements de mise en tension dans un premier temps
  
• Kinésithérapie 
  
• Antalgiques
  
• Si douleur très invalidante, proposition de consultation en rhumatologie pour infiltration.
  
• IRM à 1 mois si forte suspicion avec consultation en orthopédie en fonction du résultat de l’IRM

Avis orthopédique :

• Lors d’un blocage méniscal par une anse de seau
  • • Le plus souvent médial
      
    • Vous pouvez tenter de le réduire en amenant le genou en ouverture du compartiment interne + flexion 
      
    • IRM dans les 15 jours 

Luxation de rotule

Mécanisme

rotation, danse 
Luxation le plus souvent externe(latérale)
Facteurs favorisants : laxité ligamentaire, rotule haut, genou valgum

Clinique

Genou en flexion, avec rotule palpée sur le bord latéral du genou

Lorsque la luxation s’est réduite spontanément : 
Hémarthrose avec douleur sur le trajet du ligament fémoro-patellaire médial ( LPFM) car lésé

Radiographie 

• Genou : face + profil+ DFP 
• Parfois arrachement de l’aileron interne de la rotule ( maintenu par le LPFM)
• Impactation du rebord antéro inféro-latéral du condyle fémoral

Traitement

• Antalgiques, MEOPA, 
  
• Manœuvre de réduction en allongeant la jambe du patient.
  
• Geste rapide pour replacer la rotule dans le chemin de la gouttière trochléenne.
  
• La présence d’un fragment de trochlée n’est pas une CI à la réduction  

• Mise en place d’une attelle articulée ou attelle de Zimmer rotulienne pour 3 semaines 
  
• Radiographie de contrôle face + profil + DFP : l’arrachement de l’aileron interne n’est pas une indication chirurgical (il va cicatriser)
  
• Consultation de contrôle à 3 semaines en orthopédie 

Lésion de l'appareil extenseur

Perte de l’extension : impossibilité à décoller le talon du plan du lit  ou perte de l’extension active du patient : 4 ENTITES  DECRITES ENSUITE 

1. Fracture de rotule 
   
2. Rupture du tendon rotulien
   
3. Rupture du tendon quadricipital 
   
4. Lésion musculaire ( notamment du quadriceps)Lésion de l'appareil extenseur