PS:Traumatisme de bassin - anneau pelvien

Traumatisme du bassin - hanche

Mortalité liée au traumatisme du bassin : risque hémorragie et aux lésions associées à rechercher systématiquement
Complications liées à la cinétique : déplacement entraine des compressions nerveuses, lésions vasculaires qui peuvent saigner
Complications et lésion associées : Hémorragiques, Urétrales et vessie, digestives, rupture diaphragmatique, lésions nerveuses. Le saignement peut être pelvien ou extra pelvien.
Attention : le sang va venir remplir l’espace cellulograisseux, qui n’est pas intra abdominal => fast échographie négative

Traumatisme du bassin - anneau pelvien

A RETENIR
Le bassin est comme un anneau fermé par le sacrum en arrière et par la symphyse pubienne en avant.
Toute rupture de cet anneau en 1 zone = bassin stable/ toute rupture en 2 zones = bassin instable avec risque de lésions vasculaires ou veineuses (rupture de l’intégrité de l’anneau)
Pour rappel : le bassin osseux = anneau pelvien = deux os coxaux + sacrum +coccyx

Clinique
Impotence fonctionnelle
Douleur spontanée ou provoquée des ailes iliaques, de la symphyse pubienne, de la partie postérieure des articulations sacro iliaques
Hématome ou ecchymose.

Imagerie

• Radiographie
  • • Bassin + hanche F+P
    • 3⁄4 alaire et 3⁄4 obturateur si radiographies normales : vérifier une atteinte du cotyle
    • Ou patient TRES instable, ne pouvant tenir dans le TDM
• TDM
  • • Polytraumatisé
    • Si fracture très déplacée, si fracture de type B ou C et patient stable après avis orthopédique
    • Doute sur une fracture occulte devant impotence fonctionnelle majeure (incidence normale du cotyle)
    • si doute sur une lésion de l’arc postérieur
    • Fracture de cadre obturateur :
      • • systématique sujet jeune
        • si impossibilité de marche malgré antalgiques chez le sujet agé, sans urgence

Pour comprendre le type de lésions : Classification descriptive de TILE

NE DEFINIT PAS LE TRAITEMENT

Mécanismes de fractures

• Compression latérale
  
• Cisaillement : chute d’un lieu élevé réception sur un pied
  
  • • Ascension de tout un hémi bassin (voillemier), fracture passant par l’aile iliaque (malgaigne)
      
• Compression asymétrique
  
• compression antéro postérieur.
  

Traitement

Traumatisme du bassin grave dans les premières 24h - RFE SFMU

Bassin grave : douleur pelvienne évocatrice de fracture, avec présence d’un critère de Vittel

• Critères de gravité d’un bassin grave
  
  • • Lésions cliniques associées
      
    • Instabilité hémodynamique
      

En pré hospitalier :

• Tout patient ayant une douleur de bassin doit être considérée comme ayant une fracture
  
• Le patient inconscient doit être considéré comme ayant une fracture du bassin jusqu’à preuve du contraire (même si celui ci vous paraît stable à l’examen)'

En pratique

• ceinture pelvienne si traumatisme pelvien grave suspecté OU si patient dans le coma
  • • La ceinture pelvienne : à hauteur des grands trochanters
      
• Echographie de la symphyse pubienne : mise en évidence d’une éventuelle disjonction pour une distance de la symphyse pubienne >25 mm

Imagerie

• Radiographie si le patient est instable
  
• TDM injecté : type de fracture, saignement actif.
  

Fracture d'acetabulum (cotyle)

3 parties formant le cotyle

• Ischion
• L’ilion
• Le pubis

Imagerie

Radiographie
Bassin de face
Hanche de face : Paroi post cotyle /paroi antérieure et toit du cotyle
3⁄4 alaire pour voir colonne postérieure du cotyle et la paroi antérieure
3⁄4 obturateur pour voir la colonne antérieure et la paroi postérieure

Attention toute fracture de colonne est associée à une fracture de branche ilio ou ischio pubienne
Penser a vérifier l’intégrité des colonnes lors de fractures de branche
TDM SYSTEMATIQUE si fracture : vérifier la congruence et envisager le traitement, voir si incarcération de fragments
 

Traitement

Avis chirurgical
Antalgiques

Fracture du sacrum

Mécanisme

• Traumatisme de haute cinétique
  
• Fracture par insuffisance osseuse
  

Clinique

• Impotence à la marche, boiterie, charge non possible, douleur sacro iliaque irradiant dans l’aine.
  
• Suivant la localisation de la fracture = passage foraminal ou par le canal central : risque d’atteinte neurologique (queue de cheval)
  

• Testing neurologique : score ASIA
• Avis orthopédique, urgence relative
• Si fracture en H (insuffisance osseuse) : avis rhumatologique
  

Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

Fracture du col = Urgence chirurgicale chez le jeune (< 65 ans)
pour limiter la nécrose de la tête fémorale
NB: le risque de nécrose est pour les garden 3 et 4, mais si vous n’êtes pas sur => appelez l’orthopédiste dés que < 65 ans, pas de comorbidités et très actif.
=== ====== Clinique
===Impotence fonctionnelle du membre
Recherche raccourcissement- adduction – rotation externe
Ecchymose, œdème de la région
Douleur au niveau de l’aine
Mobilisation douloureuse

Recherche de complications

Vasculaires : Risque de choc hémorragique si atteinte fémorale mais plus pour les fractures diaphysaires/ Neurologiques /Cutanées

Radiographie

Bassin + hanche : F+P
On recherche :

• Fracture engrenée/déplacée, fracture associée de la diaphyse
  
• Fracture associée du cadre
  

Fractures CERVICALES

• Classification de Garden : orientation des travées osseuses
  
  • • Type 1 : Fracture engrenée en coxa valga : les travées de la tête fémorale sont verticalisées et stables
      
    • Type 2 : Fracture engrenée sans déplacement : les travées de la tête fémorale sont alignées avec celles du col fémoral
      
    • Type 3 : Fracture complète en coxa vara : Les travées de la tête fémorale sont horizontales.
      
    • Type 4 : Fracture complète avec déplacement total. La tête fémorale est désolidarisée du col.
      

=>III et IV à risque d’ostéonécrose URGENCE DU JEUNE
 

Fractures trochantériennes

Attention aux fractures pathologiques ++ ( attention aux mécanisme, ostélyse, disparation des travées)

Conduite à tenir

Repérage par l’IOA ou MRC : +/- BIF en box 6 avant la radio, en l’absence de CI (cf protocole BIF)

• Fracture cervicale :
  
  • • I et II : faible risque de nécrose : synthèse (urgence relative- filière courte)
      
    • III et IV : risque nécrose majeure , chez < 65 ans : URGENCE chirurgical < 6H, chez > 65 : pas d’urgence car prothèse.
      
    • Donc AVIS URGENT pour tous les fractures de col < 65 ans (pour éviter l’erreur de Garden)
• Fracture trochantérienne
  
  • • Avis orthopédique urgence relative, (filière courte si bien tolérée, sans déplacement majeur)
    • Bilan pré opératoire + Groupe + dosage INR/AOD
      
    • Bilan étiologique si chute non mécanique
      
    • Prise en charge de la douleur, systématique : Paracétamol 1g/6 heures / si Eva>6 : oxynormoro 5 mg toute les 4 heures si besoin
      
• Prescription des traitements du patient
  
  • • Arrêt AOD, AVK,
      
    • Poursuite des antiagrégants plaquettaires
      
    • Arrêt traitements hypoglycémiants
      
    • Pas de traitement en prophylaxie de la TVP
      
    • Check-list : IMPÉRATIF avant une hospitalisation en orthopédie, DOIT être retrouvée dans le dossier