Le pneumothorax est une collection aérique dans l’espace pleural, séparant la paroi thoracique du poumon :
Pneumothorax spontané idiopathique : survient spontanément, sans pathologie pulmonaire connue ou supposée (< 60 ans)
Pneumothorax spontané secondaire : survient dans un contexte de pathologie pulmonaire connue ou supposée.
Pneumothorax traumatique : survient à l’occasion d’un traumatisme ou d’un geste/soin médical (dit iatrogène)
Pneumothorax compressif : met en jeu le pronostic vital, soit par défaillance respiratoire ou hémodynamique.
Définition radiologique
Il n’existe pas de consensus définissant la taille d’un pneumothorax. Les formules existantes (Collins) n’ont qu’une faible corrélation avec la taille réelle du pneumothorax.
American College of Chest Physicians 1 (sur RxT)
> 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : grande taille
< 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : petite taille
The British Thoracic Society2 (sur RxT)
> 2cm entre le poumon et la paroi sur toute la hauteur : grande taille
< 2cm entre le poumon et la paroi sur toute ou partie de la hauteur : petite taille
Pneumothorax compressif
Stratégie diagnostique
Les examens complémentaires n’ont aucune place. Le diagnostic est clinique et doit être traité par exsufflation à l’aiguille en urgence. En cas de plaie thoracique associée (soufflante ou non) mettre en place un pansement 3 cotés, coté ouvert en déclive.
Stratégie thérapeutique / orientation
Patient scopé, installé en SAUV Exsufflation à l’aiguille suivie de la mise en place d’un drain thoracique
Exsufflation à l’aiguille en urgence
Aiguille > 14G, > 5cm (chariot d’urgence)
2ème espace intercostal, bord latéral de la ligne médio claviculaire (LMC)
Enlever l’aiguille à la fin du geste
Mise en place d’un drain thoracique
Analgésie multimodale (Contre-Indication au protoxyde d’azote)
Antalgie : IV : Morphine (0.1mg/kg) et/ou Kétamine (0.2mg/kg)
Thoracostomie au 4ème EIC (Espace Inter-Costal) sur la ligne axillaire.
Au SAU uniquement, pas d’indication en pré-hospitalier
Mise en place d’un drain ≥ 16 French (Monod®, Joly®, Thal-Quick®)
Branchement sur valise pleurale en aspiration (-15 à -20cmH2O)
Radiographie thoracique de contrôle
Orientation
USC / Réanimation
Pneumothorax traumatique
Stratégie diagnostique
Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics associés et/ou différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique (hémothorax, contusion pulmonaire,...)
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : systématique, pour explorer précisément l’ensemble du thorax ((aorte, poumon, bronche, trachée, médiastin, péricarde, sternum, rachis,...) et de diagnostiquer des lésions plus graves.
Stratégie thérapeutique / orientation
Mise en place d’un drain thoracique
Technique
Épanchement gazeux : 16 à 24 Fr
Epanchement liquidien : 28 à 32 Fr
Orientation préférentielle et après avis du spécialiste
Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l'objet d'une prise en charge spécialisée
Stratégie diagnostique
Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.
Stratégie thérapeutique / orientation
Avis spécialisé systématique, sauf détresse respiratoire immédiate. Les stratégies thérapeutiques sont complexes et dépendent des prises en charge antérieures.
Mise en place d’un drain thoracique
Analgésie multimodale
Epanchement liquidien associé
Non : Drain < 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
Oui : Drain ≥ 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
Sous échorepérage
Branchement sur valise pleurale en déclive (pas d’aspiration initialement)
Radiographie thoracique de contrôle
Orientation
Hospitalisation en pneumologie
Pneumothorax spontané primitif idiopathique
Stratégie diagnostique
Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.
Stratégie thérapeutique / orientation
Pneumothorax idiopathique.png
Check-list de sortie
A réaliser par le médecin avant la sortie du patient : check-list
Vérifier le sens de la valve
Absence de pansement occultant la partie silicone de la valve (pour la voir bouger avec la respiration)
Valve orientée vers le bas (pour permettre l’écoulement des liquides sans stagnation)
Vérifier la position du robinet
Expliquer au patient de ne pas toucher le robinet
S’assurer que le patient ne sera pas seul dans les heures suivant son retour à domicile
Distance Hôpital – Domicile < 1 heure
Remettre au patient le document de surveillance
Vérifier que la fiche « fax PNO » soit remplie et faxée en pneumologie.
Appel du pneumologue d’avis (42520) pour fixer le rendez-vous de consultation à 48h (sauf 18h30 – 8h30)
Consultation et suivi
NB : uniquement pour le pneumothorax spontané primitif idiopathique rentré à domicile. Consultation systématique dans les 48h. Un pneumothorax (drainé ou non) vu aux urgences un jeudi ou vendredi devra être revu à 48h, le samedi ou dimanche, aux urgences.
Organisation des rendez-vous
Heure ouvrable (En journée (9h-18h), week-end (9h-12h))
Appeler Pneumologue d’avis (42520)
Organise la consultation de suivi au plateau technique (43692)
Radiographie thoracique de contrôle en radio C avant la consultation (sauf WE)
Fax cf. modèle dans l’annexe (56039)
Heure de garde
Fax cf. modèle dans l’annexe (56039) pour que le service de pneumologie convoque le patient dans les 24 à 48h au plateau technique de pneumologie.
Consultation de suivi
Consultation
Vérification clinique
Cicatrice propre
Drain propre et non coudé
Vérifier sens du robinet 3 voies
Valve non endommagée et branchée
Compresses sèches (absence d’écoulement purulent ou hémorragique et abondant)
Critères cliniques*
Vérification radiologique
Evolution de l’épanchement gazeux
Constitution d’un épanchement pleural ou d’une atélectasie
Position du drain
Orientation
Indication à hospitalisation et mise en place d’une valise pleurale
Critères cliniques* non respectés
Ecoulement hémorragique abondant ou purulent
Aggravation de l’épanchement gazeux
Si absence de drain, pose d’un drain
Branchement de la valise pleurale (sur le drain, enlever la valve d’Heimlich)
En déclive si drain posé lors de cette consultation
En aspiration si drain posé il y a 48h
Indication au retour à domicile après ablation du drain
Critères cliniques* respectés
Poumon à la paroi
Suture adhésive par Stéristrip® de l’orifice de drain
Vérification radiologique après retrait du drain
Nouvelle consultation à 24-48h (cf modalité 6.1)
Indication au retour à domicile avec drain en place
Critères cliniques* respectés
Persistance du pneumothorax, stable ou en amélioration partielle
Nouvelle consultation à 24-48h
Stratégie diagnostique Pneumothorax spontané Pneumothorax traumatique Stratégie thérapeutique / Orientation Pneumothorax compressif Pneumothorax traumatique Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l’objet d’une prise en charge spécialisée. Pneumothorax spontané primitif idiopathique Consultation & suivi Organisation des RDV Consultation de suivi Check-list de sortie
