PS:Embolie pulmonaire

Fiche incomplète Ne pas utiliser

Algorithme sauf

• femme enceinte
• pédiatrie
• patient sous anticoagulation curative
• AngioTDM pulmonaire contre indiquée (allergie, insuffiance rénale..)

Cas de l'embolie pulmonaire instable hémodynamiquement

chapitre à compléter

AngioTDM si possible

Sinon ECMU cardio (cf critères d'IVD aigue) et ECMU 4 points (diagostic positif) et ECMU pulmonaire (diagnostic différentiel)

Thrombolyse si absence de contre indication : alteplase 10 mg bolus puis 90 mg en 120 min

Probabilité clinique

score de Genève

age > 65 ans	+1
ATCD de TVP et/ou EP	+1
Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines	+1
Cancer actif (ou résolu < 1 an)	+1
Douleur jambe unilatérale	+1
Hémoptysies	+1
Fc: 75/94 bpm	+1
Fc >= 95	+2
Douleur à la palpation et oedeme unilatéral de la jambe	+1
<2 : probabilité clinique faible 2-4: probabilité clinique intermédiaire >4: probabilité clinique forte

probabilité prétest

• probabilité clinique faible => probabilité prétest < 10%
• probabilité clinique intermédiaire => probabilité prétest = 20-40%
• probabilité clinique forte => probabilité prétest = 60-80%

Robert-Ebadi H;Mostaguir K;Hovens MM;Kare M;Versch. Assessing clinical probability of pulmonary embolism: prospective validation of the simplified Geneva score. J Thromb Haemost. 2017 Jul 8. doi: 10.1111/jth.13770.PMID: 28688113

règle PERC

age > 50 ans	+1
Fc > 100/mn	+1
SaO2 en air ambiant <95%	+1
Oedème de jambe unilateral	+1
Hémoptysie	+1
Chirurgie ou traumatisme de moins de 4 semaines	+1
ATCD de TVP ou EP	+1
Traitement hormonal (oestrogene)	+1
si score = 0, probabilité d'embolie pulmonaire <2%

Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients The PROPER Randomized Clinical Trial; Y.Freund and al, JAMA. 2018;319(6):559-566. doi:10.1001/jama.2017.21904

 

4PEPS

score à 13 variables calculateur sur ce lien (en anglais)
Age < 50 ans ou	-2
Age 50-64 ans	-1
insuffisance respiratoire chronique	-1
Frequence cardiaque <80	-1
Douleur thoracique & dyspnée aigüe	+1
Masculin	+1
Traitement par oestrogène	+2
Antécédant personnel de TVP	+2
Syncope	+2
Immobilisation dans les 4 semaines précédentes	+2
SpO2< 95%	+3
Douleur au mollet et / ou œdème unilatéral des membres inférieurs	+3
L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable	+5
Probabilité prétest clinique Tres faible (<2%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS<0 Faible (2%-20%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS=0-5 et D-dimer <1.0 μg/mL Modérée (20%-65%): Embolie pulmonaire exclues si 4PEPS = 6-12 et D-dimer level <0.5 μg/mL ou <(age × 0.01) μg/mL Elevée (>65%): Embolie pulmonaire exclue si 4PEPS>12 et AngioTDM pulmonaire normale
JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2021.0064 Published online March 3, 2021.

 

Evaluation paraclinique

D-Dimères

Les D-dimères ne peuvent s'interpréter qu'après détermination de la probabilité pré-test grace à une règle clinique type Genève

• Si la probabilité pré-test est haute
  • ne pas utiliser les D-Dimères
• Si la probabilité pré-test est intermédiaire
  • un dosage de D-Dimières inférieurs à 500 ng/ml exclu le diagnostic
• Si la probablité pré-test est basse et la règle PERC >0
  • un dosage des D-Dimères inférieurs à 1000 ng/ml exclu le diagnostic

D-dimer Interval Likelihood Ratios for Pulmonary Embolism: Acad Emerg Med. 2017 Jul;24(7):832-837. doi: 10.1111/acem.13191

Echographie clinique en médecine d'urgence (ECMU) multi-organe

si un des points suivants est présent chez les patients ayant un score de Wells>4 ou D-Dimeres >500 ng/ml

• ≥ 1 infarctus subpleural à l'échographie pulmonaire
• dilatation aigue du ventricule droit ou présence d'un thrombus intracavitaire droit à l'échographie cardiaque
• présence d'un test de compression 4 points positifs à l'échographie veineuse des membres inférieurs

le diagnostic d'embolie pulmonaire est posée. (Rapport de Vraisemblance positif = 6.5)

 

Evaluation de la gravité

Filière Ambulatoire

• score HESTIA

Hospitalisation (conventionnelle versus SI)

(Score PESI simplifié) a supprimer ?

• dilatation des cavités droites + critere aigu

Bibiographie

Optimal Strategies for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: A Health Technology Assessment. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). 2018 Jan:1-438.  (Systematic Review)

Safety of the combination  of PERC and  YEARS  rules  in  patients  with  low clinical probability of PE: a retrospective analysis of two large European cohorts. . Acad Emerg Med. 2018 Jun 27. doi: 10.1111/acem.13508. (Original) PMID: 29947451

Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial #REDIRECT https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34874418/