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Démarche diagnostique

Prise en charge thérapeutique des SCA ST+

Choix de la stratégie de reperfusion

remarques:

• Pour les SCA ST+ avec indication de thrombolyse pour les patients âgés >75 ans : décision collégiale entre médecin SMUR et cardiologue sénior de garde
• Intérêt du contact précoce avec le cardiologue de garde dès le diagnostic posé et la stratégie thérapeutique décidée (disponibilité de la table de coronarographie à organiser en amont)

Thérapeutique en fonction de la stratégie de reperfusion

Angioplastie primaire

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Ticagrelor (Brilique ®) 180 mg oro-dispersible
• Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI), puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h si transfert en salle de coronarographie > 1 heure

Remarques :

• Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF, Pas de Ticagrelor :
  • Clopidogrel PO 600mg si <75ans, 300mg si >75ans
• Si vomissement avant la coronarographie : redonner la même dose de charge orale
• Pas d’O2 sauf si saturation < 90 %

Thrombolyse

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Tenectéplase (Métalyse®) bolus unique adapté au poids ; Si âge>75 ans : faire une demi-dose poids ; posologies précisées en annexe en fin de document
• Clopidogrel (Plavix®) 300 mg PO si <75 ans ; 75mg PO si >75ans
• Héparine Non Fractionnée 60 UI/kg IVD (max : 4000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h

Contre-indication à la thrombolyse

• Absolues :
  • Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
  • AVC ischémique < 6 mois
  • Lésion cérébrale (malformation artério-veineuse, néoplasie)
  • Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
  • Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
  • Coagulopathie
  • Dissection aortique
  • Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
• Relatives :
  • AIT<6mois
  • Anticoagulation
  • Grossesse ou post-partum< 1 mois
  • Hypertension artérielle réfractaire (P As>180mmHg et/ou P Ad>110 mmHg)
  • Insuffisance hépatocellulaire avancée
  • Endocardite infectieuse
  • Ulcère gastrique actif
  • Compressions thoraciques prolongées

Autres thérapeutiques

• Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
• Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
• Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Prise en charge thérapeutique des SCA non ST+

Identification et traitement des SCA non ST+ à haut risque

présence d'au moins 1 critère

• Douleur thoracique typique persistante
• OAP ou Choc
• Troubles du rythme ventriculaire menaçant
• Sous ST>= 3 mm dans 2 dérivations et sus ST en AVR

Thérapeutiques spécifiques

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h
  • Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF
• Pas de Ticagrelor

Autres thérapeutiques

• Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
• Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
• Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Identification et traitement des SCA non ST+ à Risque intermédiaire

Présence d'au moins 1 critère

• Troponines positives
• Sous ST ou T<0
• Insuffisance rénale
• Diabète
• FEVG<40%

Thérapeutiques spécifiques

• Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
• Pas de Ticagrelor
• Pas d’HNF

SCA non ST+ à Faible risque

La stratégie de prise en charge dépendra du bilan

Orientation

 

 

a: critères détaillé dans situation 1A
b: délai entre ECG et le patient installé sur table de coronarographie
c: si douleur<3h: fibrinolyse immédiate; si douleur entre 3h et 12h: discussion de la fibrinolyse avec le cardiologue
d: en cas d'instabilité, discuter de l'orientation en conférence à 3, entre cardiologue, réanimateur et MRU

Prise en charge globale et selon les situations cliniques

• L’ECG 17 dérivations doit être réalisé dans les 10 min après premier contact médical, en position allongée.
• Test Trinitrine : Indication : SCA ET douleur thoracique présente ; Contre-indication : HypoPA OU infarctus du VD.
• Si décision de médicalisation : monitorage (FC, PA, SpO2), VVP à gauche, ECG répétés.
• Si douleur : antalgie par paracétamol +/- morphine.
• Objectif de SpO2 entre 90% et 96%, avec si nécessaire oxygénothérapie adaptée à cette cible.

 

Situation 1A : SCA AVEC sus-décalage du segment ST : Coronarographie immédiate

Critères - Remarques

ECG qualifiant un SCA ST+ : 2 dérivations contiguës avec :

•  Sus-ST ≥ 2.5 mm chez l’homme de moins de 40 ans ou
•  Sus-ST ≥ 2 mm chez l’homme de plus de 40 ans ou
•  Sus-ST ≥ 1.5 mm chez la femme de V2-V3 ou
•  Sus-ST > 1 mm chez la femme sur toute autre dérivation
  ou
•  Sus-ST ≥ 0.5 mm sur V7-V9 associé à un sous décalage miroir en V1-V3 ≥ 0.5 mm
  ou
•  Sus-ST isolé en aVR ou V1 associé sous-ST ≥1 mm sur plus de 7 dérivations
  ou
• Sous-ST profond V3-V4 et douleur persistante (équivalent ST+ = occlusion circonflexe)

Stratégie d’orientationpar rapport au début de la douleur :

•  Si douleur < 12h : coronarographie directe
•  Si douleur entre 12 et 24h : USIC pour ETT +/- coronarographie

Prise en charge

• Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
  •  Si allergie vraie : pas d’aspirine
• Ticagrelor (Brilique®) : 180 mg = 2 cp de 90 mg
  •  Si ATCD hémorragie intra-crânienne OU Si Anticoagulation orale OU Si Insuffisance hépatique sévère OU Si Insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min)
    • Et si <75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 600mg= 8cp de 75mg
    • Et si ≥75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 300mg= 4cp de 75mg
• Enoxaparine (Lovenox®) : 0.5 mg/kg IV
  •  Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
  •  Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant

- Appel MRU pour organiser un accueil sur table de coronarographie.
- Transport médicalisé
- Coronarographie immédiate

(Cf. algorithme)

Situation 1B : SCA AVEC sus-décalage du segment ST : Fibrinolyse

Critères – Remarques

Eligible à la fibrinolyse si :

• Délai lecture de l’ECG - table de coronarographie >120min
• ET Douleur < 3h
• ET Pas de contre-indication à la fibrinolyse

Si douleur entre 3h et 12h : discussion de la fibrinolyse avec cardiologue

Contre-indication à la fibrinolyse :

• Absolues :
  •  Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
  •  AVC ischémique < 6 mois
  •  Lésion cérébrale (malformation artério veineuse, néoplasie)
  •  Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
  •  Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
  •  Coagulopathie
  •  Dissection aortique
  •  Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
• Relatives :
  • AIT < 6 mois
  • Anticoagulation
  • Grossesse ou post-partum< 1 mois
  • Hypertension artérielle réfractaire (PAs>180mmHg et/ou PAd>110 mmHg)
  • Insuffisance hépatocellulaire avancée
  • Endocardite infectieuse
  • Ulcère gastrique actif
  • Compressions thoraciques prolongées

Signes de reperfusion lors d’une thrombolyse :

•  RIVA
•  Augmentation temporaire de la douleur
•  Augmentation temporaire du sus décalage ST

Prise-en charge

• Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
  •  Si allergie vraie : pas d’aspirine
• Clopidogrel (Plavix®) 300 mg : 4 cp de 75 mg
  • Si ≥ 75 ans : Clopidogrel (Plavix®) 75 mg : 1 cp
• Enoxaparine (Lovenox®) :
  •  Si patient < 75 ans : 30 mg IV bolus + 1 mg/kg sous cutané (max 100 mg)
  •  Si patient ≥ 75 ans : pas de bolus IV, 0.75 mg/kg sous cutané (max 75 mg)
  •  Si insuffisance rénale sévère (Cl creat entre 15 et 30ml/min) : pas de bolus IV, 1mg/kg sous cutané (max 100mg)
  •  Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
  •  Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant
• Ténectéplase (Métalyse®) : à réaliser dans les 10 premières minutes

Age	Poids(kg)	Dose Bolus (mg)
< 75 ans	<60	30 mg
	60-69	35mg
	70-79	40 mg
	80-89	45 mg
	>=90	50 mg
>= 75 ans	<60	15 mg
	60-69	17.5 mg
	70-79	20 mg
	80-89	22.5 mg
	>=90	25 mg

- Appel MRU pour orientation en USIC avec coronarographie
- Transport médicalisé
- Si échec de fibrinolyse (diminution du ST < 50% dans les 60 min après fibrinolyse) : angioplastie de sauvetage
- Si réussite : coronarographie dans les 2 à 24h

(Cf. algorithme)

Situation 2 : SCA à haut risque

Critères - Remarques

Le patient est considéré comme SCA à haut risque et la stratégie de reperfusion est à privilégier si :

• SCA fortement suspecté
• ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
• ET ≥ 1 critère(s) de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

• Prise en charge de chaque défaillance d’organe (Cf. Situations et thérapeutiques particulières)
• Traitement médicamenteux de type SCA ST+ (situation 1A)
• Appel MRU pour organiser un accueil en USIC pour coronarographie rapide (<2h).
• Transport médicalisé.

(Cf. algorithme)

 

Probabilité:

Calculez le score de GRACE

Risk Category (tertiles)	GRACE Risk Score	Probability of Death In-hospital (%)
Low	1-108	<1
Intermediate	109-140	1-3
High	141-372	>3

Situation 3 : SCA non ST+ et Probabilité forte

Critères - Remarques

• Probabilité forte selon jugement implicite (Cf. algorithme)
• ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
• ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

• Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
  •  Si allergie vraie : pas d’aspirine
• Ticagrelor (Brilique®) : 180 mg = 2 cp de 90 mg
  • Si ATCD hémorragie intra-crânienne OU Si Anticoagulation orale OU Si Insuffisance hépatique sévère OU Si Insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) :
  • Et si <75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 600mg= 8cp de 75mg
  • Et si ≥75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 300mg= 4cp de 75mg
• Enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg SC
  • Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
  • Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant

- Appel MRU pour orientation en USIC
- Transport médicalisé.

(Cf. algorithme)

Situation 4 : Probabilité intermédiaire de SCA

Critères - Remarques

• Probabilité intermédiaire selon jugement implicite (Cf. algorithme)
• ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
• ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

- Pas de traitement antiagrégant ni anticoagulant en préhospitalier
- Appel MRU pour orientation en USIC/CDT
- Transport médicalisé

Situation 5 : SCA peu probable

Critères - Remarques

• Probabilité faible selon jugement implicite (Cf. algorithme)
• ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
• ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

 Prise en charge

- Pas de traitement antiagrégant ni anticoagulant
- Appel MRU pour orientation urgences ou centre de la douleur thoracique en fonction des diagnostics différentiels évoqués
- Transport non médicalisé (avec DSA) sauf nécessité liée aux diagnostics différentiels évoqués.

Situations et thérapeutiques particulières

Détails des thérapeutiques

- Aspirine (quelle que soit l’heure de dernière prise) : dose de charge systématique 125mg IV
- Patient sous Plavix® ou Efient® quelle que soit l’heure de dernière prise : traitement par Brilique® si indiqué : faire dose de charge
- Si antécédents de thrombopénie induite par héparine : ne pas faire d’héparine (HNF et HBPM)

Complications

En cas de complications, la revascularisation est une urgence.

Trouble du rythme ventriculaire (TV, FV) ou supraventriculaire (FA) :

En fonction de la tolérance et des contre-indications :

• Beta-bloquant IV (Aténolol® 5 mg IVL)
• OU Amiodarone 300mg IVSE sur 30 min
• OU CEE 200 Joules avec sédation ou ISR

Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire :

• Bradycardie sinusale OU BAV 1 OU 2 Mobitz 1 :
  • Atropine 0.5 mg IVD si mauvaise tolérance

• BAV haut degré :
  • Atropine 0.5 mg IVD
  • Si insuffisant Entrainement Electro-Systolique trans-thoracique avec électrodes d’EES positionnées en antéro-postérieur + sédation analgésie
  • OU si échec EESTT : Chlorhydrate d'isoprénaline (Isuprel®) IVSE

OAP cardiogénique :

• CPAP
• Dinitrate d'isosorbide (Risordan®) IV
  • En l’absence de contre-indication (IDM VD, hypoPA)
  • Titration : 1-2mg IV/5min
  • Objectif PAs 110 mmHg
• Furosémide (Lasilix®) : 20-40mg IVD si surcharge hydrosodée (OMI)
• Si insuffisant discuter ventilation mécanique (d’autant plus si indication coronarographie et décubitus dorsal non tolérable)

Choc cardiogénique :

• Remplissage modéré avec NaCl 0.9%
• Noradrénaline IVSE en débutant à 0.3 μg/kg/min
• Si insuffisant : Dobutamine IVSE en débutant à 5 μg/kg/min
• Ventilation mécanique facile si insuffisance cardiaque gauche

 

Atteinte du VD :

• Remplissage modéré
• Contre-indications aux nitrés
• Contre-indications relatives CPAP et VSAI-PEP

 

 

Autres complications

Toolkit cardiologique

Troponine

(Cf. algorithme)

Mise à jour : 10 janvier 2019

Protocole thérapeutique Syndrome coronarien aigu