FTM:Filière syndrome coronarien aigu SCA

Démarche diagnostique

Prise en charge thérapeutique des SCA ST+

Choix de la stratégie de reperfusion

remarques:

Pour les SCA ST+ avec indication de thrombolyse pour les patients âgés >75 ans : décision collégiale entre médecin SMUR et cardiologue sénior de garde
Intérêt du contact précoce avec le cardiologue de garde dès le diagnostic posé et la stratégie thérapeutique décidée (disponibilité de la table de coronarographie à organiser en amont)

Thérapeutique en fonction de la stratégie de reperfusion

Angioplastie primaire

Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
Ticagrelor (Brilique ®) 180 mg oro-dispersible
Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI), puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h si transfert en salle de coronarographie > 1 heure

Remarques :

Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF, Pas de Ticagrelor :
- Clopidogrel PO 600mg si <75ans, 300mg si >75ans
Si vomissement avant la coronarographie : redonner la même dose de charge orale
Pas d’O2 sauf si saturation < 90 %

Thrombolyse

Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
Tenectéplase (Métalyse®) bolus unique adapté au poids ; Si âge>75 ans : faire une demi-dose poids ; posologies précisées en annexe en fin de document
Clopidogrel (Plavix®) 300 mg PO si <75 ans ; 75mg PO si >75ans
Héparine Non Fractionnée 60 UI/kg IVD (max : 4000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h

Contre-indication à la thrombolyse

Absolues :
- Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
- AVC ischémique < 6 mois
- Lésion cérébrale (malformation artério-veineuse, néoplasie)
- Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
- Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
- Coagulopathie
- Dissection aortique
- Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
Relatives :
- AIT<6mois
- Anticoagulation
- Grossesse ou post-partum< 1 mois
- Hypertension artérielle réfractaire (P As>180mmHg et/ou P Ad>110 mmHg)
- Insuffisance hépatocellulaire avancée
- Endocardite infectieuse
- Ulcère gastrique actif
- Compressions thoraciques prolongées

Autres thérapeutiques

Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Prise en charge thérapeutique des SCA non ST+

Identification et traitement des SCA non ST+ à haut risque

présence d'au moins 1 critère

Douleur thoracique typique persistante
OAP ou Choc
Troubles du rythme ventriculaire menaçant
Sous ST>= 3 mm dans 2 dérivations et sus ST en AVR

Thérapeutiques spécifiques

Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
Héparine Non Fractionnée (HNF) 70 UI/kg IVD (max : 7000 UI) puis perfusion d’HNF de 12 UI/kg/h
- Si patient sous AOD ou AVK : Pas d’HNF
Pas de Ticagrelor

Autres thérapeutiques

Morphine en titration IV si EVA>3 sans dépasser 10 mg
Insuline au PSE si glycémie > 2g/l (1 UI/h par gramme de glycémie > à 1 g/l)
Atenolol (Tenormine®) 5mg en IV uniquement si HTA sévère ou TV soutenue, et en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque

Identification et traitement des SCA non ST+ à Risque intermédiaire

Présence d'au moins 1 critère

Troponines positives
Sous ST ou T<0
Insuffisance rénale
Diabète
FEVG<40%

Thérapeutiques spécifiques

Aspirine 300 mg PO ou 250 mg IV si non faite
Pas de Ticagrelor
Pas d’HNF

SCA non ST+ à Faible risque

La stratégie de prise en charge dépendra du bilan

Orientation

a: critères détaillé dans situation 1A
b: délai entre ECG et le patient installé sur table de coronarographie
c: si douleur<3h: fibrinolyse immédiate; si douleur entre 3h et 12h: discussion de la fibrinolyse avec le cardiologue
d: en cas d'instabilité, discuter de l'orientation en conférence à 3, entre cardiologue, réanimateur et MRU

Prise en charge globale et selon les situations cliniques

L’ECG 17 dérivations doit être réalisé dans les 10 min après premier contact médical, en position allongée.
Test Trinitrine : Indication : SCA ET douleur thoracique présente ; Contre-indication : HypoPA OU infarctus du VD.
Si décision de médicalisation : monitorage (FC, PA, SpO2), VVP à gauche, ECG répétés.
Si douleur : antalgie par paracétamol +/- morphine.
Objectif de SpO2 entre 90% et 96%, avec si nécessaire oxygénothérapie adaptée à cette cible.

Situation 1A : SCA AVEC sus-décalage du segment ST : Coronarographie immédiate

Critères - Remarques

ECG qualifiant un SCA ST+ : 2 dérivations contiguës avec :

Sus-ST ≥ 2.5 mm chez l’homme de moins de 40 ans ou
Sus-ST ≥ 2 mm chez l’homme de plus de 40 ans ou
Sus-ST ≥ 1.5 mm chez la femme de V2-V3 ou
Sus-ST > 1 mm chez la femme sur toute autre dérivation
ou
Sus-ST ≥ 0.5 mm sur V7-V9 associé à un sous décalage miroir en V1-V3 ≥ 0.5 mm
ou
Sus-ST isolé en aVR ou V1 associé sous-ST ≥1 mm sur plus de 7 dérivations
ou
Sous-ST profond V3-V4 et douleur persistante (équivalent ST+ = occlusion circonflexe)

Stratégie d’orientationpar rapport au début de la douleur :

Si douleur < 12h : coronarographie directe
Si douleur entre 12 et 24h : USIC pour ETT +/- coronarographie

Prise en charge

Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
- Si allergie vraie : pas d’aspirine
Ticagrelor (Brilique®) : 180 mg = 2 cp de 90 mg
- Si ATCD hémorragie intra-crânienne OU Si Anticoagulation orale OU Si Insuffisance hépatique sévère OU Si Insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min)
  - Et si <75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 600mg= 8cp de 75mg
  - Et si ≥75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 300mg= 4cp de 75mg
Enoxaparine (Lovenox®) : 0.5 mg/kg IV
- Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
- Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant

- Appel MRU pour organiser un accueil sur table de coronarographie.
- Transport médicalisé
- Coronarographie immédiate

(Cf. algorithme)

Situation 1B : SCA AVEC sus-décalage du segment ST : Fibrinolyse

Critères – Remarques

Eligible à la fibrinolyse si :

Délai lecture de l’ECG - table de coronarographie >120min
ET Douleur < 3h
ET Pas de contre-indication à la fibrinolyse

Si douleur entre 3h et 12h : discussion de la fibrinolyse avec cardiologue

Contre-indication à la fibrinolyse :

Absolues :
- Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou AVC d’étiologie inconnue
- AVC ischémique < 6 mois
- Lésion cérébrale (malformation artério veineuse, néoplasie)
- Chirurgie, traumatisme majeur ou traumatisme crânien < 1 mois
- Hémorragie gastro-intestinale < 1 mois
- Coagulopathie
- Dissection aortique
- Ponction rénale, hépatique, lombaire < 24h
Relatives :
- AIT < 6 mois
- Anticoagulation
- Grossesse ou post-partum< 1 mois
- Hypertension artérielle réfractaire (PAs>180mmHg et/ou PAd>110 mmHg)
- Insuffisance hépatocellulaire avancée
- Endocardite infectieuse
- Ulcère gastrique actif
- Compressions thoraciques prolongées

Signes de reperfusion lors d’une thrombolyse :

RIVA
Augmentation temporaire de la douleur
Augmentation temporaire du sus décalage ST

Prise-en charge

Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
- Si allergie vraie : pas d’aspirine
Clopidogrel (Plavix®) 300 mg : 4 cp de 75 mg
- Si ≥ 75 ans : Clopidogrel (Plavix®) 75 mg : 1 cp
Enoxaparine (Lovenox®) :
- Si patient < 75 ans : 30 mg IV bolus + 1 mg/kg sous cutané (max 100 mg)
- Si patient ≥ 75 ans : pas de bolus IV, 0.75 mg/kg sous cutané (max 75 mg)
- Si insuffisance rénale sévère (Cl creat entre 15 et 30ml/min) : pas de bolus IV, 1mg/kg sous cutané (max 100mg)
- Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
- Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant
Ténectéplase (Métalyse®) : à réaliser dans les 10 premières minutes

Age	Poids(kg)	Dose Bolus (mg)
< 75 ans	<60	30 mg
	60-69	35mg
	70-79	40 mg
	80-89	45 mg
	>=90	50 mg
>= 75 ans	<60	15 mg
	60-69	17.5 mg
	70-79	20 mg
	80-89	22.5 mg
	>=90	25 mg

- Appel MRU pour orientation en USIC avec coronarographie
- Transport médicalisé
- Si échec de fibrinolyse (diminution du ST < 50% dans les 60 min après fibrinolyse) : angioplastie de sauvetage
- Si réussite : coronarographie dans les 2 à 24h

(Cf. algorithme)

Situation 2 : SCA à haut risque

Critères - Remarques

Le patient est considéré comme SCA à haut risque et la stratégie de reperfusion est à privilégier si :

SCA fortement suspecté
ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
ET ≥ 1 critère(s) de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

Prise en charge de chaque défaillance d’organe (Cf. Situations et thérapeutiques particulières)
Traitement médicamenteux de type SCA ST+ (situation 1A)
Appel MRU pour organiser un accueil en USIC pour coronarographie rapide (<2h).
Transport médicalisé.

(Cf. algorithme)

Probabilité:

Calculez le score de GRACE

Risk Category (tertiles)	GRACE Risk Score	Probability of Death In-hospital (%)
Low	1-108	<1
Intermediate	109-140	1-3
High	141-372	>3

Timi Risk Score

Situation 3 : SCA non ST+ et Probabilité forte

Critères - Remarques

Probabilité forte selon jugement implicite (Cf. algorithme)
ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

Aspirine (Aspegic®) : 125 mg IV
- Si allergie vraie : pas d’aspirine
Ticagrelor (Brilique®) : 180 mg = 2 cp de 90 mg
- Si ATCD hémorragie intra-crânienne OU Si Anticoagulation orale OU Si Insuffisance hépatique sévère OU Si Insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) :
- Et si <75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 600mg= 8cp de 75mg
- Et si ≥75 ans: Clopidogrel (Plavix®) 300mg= 4cp de 75mg
Enoxaparine (Lovenox®) : 1 mg/kg SC
- Si insuffisance rénale terminale (Cl creat< 15 ml/min) : HNF 60 UI/kg (max 4000UI) puis 12UI/kg/h (max 1000UI/h)
- Si patient déjà traité par anticoagulation curative : pas d’anticoagulant

- Appel MRU pour orientation en USIC
- Transport médicalisé.

(Cf. algorithme)

Situation 4 : Probabilité intermédiaire de SCA

Critères - Remarques

Probabilité intermédiaire selon jugement implicite (Cf. algorithme)
ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

- Pas de traitement antiagrégant ni anticoagulant en préhospitalier
- Appel MRU pour orientation en USIC/CDT
- Transport médicalisé

Situation 5 : SCA peu probable

Critères - Remarques

Probabilité faible selon jugement implicite (Cf. algorithme)
ET ECG non qualifiant d’un SCA ST +
ET absence de critère de gravité (Cf. algorithme)

Prise en charge

- Pas de traitement antiagrégant ni anticoagulant
- Appel MRU pour orientation urgences ou centre de la douleur thoracique en fonction des diagnostics différentiels évoqués
- Transport non médicalisé (avec DSA) sauf nécessité liée aux diagnostics différentiels évoqués.

Situations et thérapeutiques particulières

Détails des thérapeutiques

- Aspirine (quelle que soit l’heure de dernière prise) : dose de charge systématique 125mg IV
- Patient sous Plavix® ou Efient® quelle que soit l’heure de dernière prise : traitement par Brilique® si indiqué : faire dose de charge
- Si antécédents de thrombopénie induite par héparine : ne pas faire d’héparine (HNF et HBPM)

Complications

En cas de complications, la revascularisation est une urgence.

Trouble du rythme ventriculaire (TV, FV) ou supraventriculaire (FA) :

En fonction de la tolérance et des contre-indications :

Beta-bloquant IV (Aténolol® 5 mg IVL)
OU Amiodarone 300mg IVSE sur 30 min
OU CEE 200 Joules avec sédation ou ISR

Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire :

Bradycardie sinusale OU BAV 1 OU 2 Mobitz 1 :
- Atropine 0.5 mg IVD si mauvaise tolérance

BAV haut degré :
- Atropine 0.5 mg IVD
- Si insuffisant Entrainement Electro-Systolique trans-thoracique avec électrodes d’EES positionnées en antéro-postérieur + sédation analgésie
- OU si échec EESTT : Chlorhydrate d'isoprénaline (Isuprel®) IVSE

OAP cardiogénique :

CPAP
Dinitrate d'isosorbide (Risordan®) IV
- En l’absence de contre-indication (IDM VD, hypoPA)
- Titration : 1-2mg IV/5min
- Objectif PAs 110 mmHg
Furosémide (Lasilix®) : 20-40mg IVD si surcharge hydrosodée (OMI)
Si insuffisant discuter ventilation mécanique (d’autant plus si indication coronarographie et décubitus dorsal non tolérable)