PS:pneumothorax

Définition

Le pneumothorax est une collection aérique dans l’espace pleural, séparant la paroi thoracique du poumon :

Pneumothorax spontané idiopathique : survient spontanément, sans pathologie pulmonaire connue ou supposée (< 60 ans)
Pneumothorax spontané secondaire : survient dans un contexte de pathologie pulmonaire connue ou supposée.
Pneumothorax traumatique : survient à l’occasion d’un traumatisme ou d’un geste/soin médical (dit iatrogène)
Pneumothorax compressif : met en jeu le pronostic vital, soit par défaillance respiratoire ou hémodynamique.

Définition radiologique

Il n’existe pas de consensus définissant la taille d’un pneumothorax. Les formules existantes (Collins) n’ont qu’une faible corrélation avec la taille réelle du pneumothorax.

American College of Chest Physicians 1 (sur RxT)

> 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : grande taille
< 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : petite taille

The British Thoracic Society2 (sur RxT)

> 2cm entre le poumon et la paroi sur toute la hauteur : grande taille
< 2cm entre le poumon et la paroi sur toute ou partie de la hauteur : petite taille

Pneumothorax compressif

Stratégie diagnostique

Les examens complémentaires n’ont aucune place. Le diagnostic est clinique et doit être traité par exsufflation à l’aiguille en urgence.
En cas de plaie thoracique associée (soufflante ou non) mettre en place un pansement 3 cotés, coté ouvert en déclive.

Stratégie thérapeutique / orientation

Patient scopé, installé en SAUV
Exsufflation à l’aiguille suivie de la mise en place d’un drain thoracique

Exsufflation à l’aiguille en urgence

Aiguille > 14G, > 5cm (chariot d’urgence)
2ème espace intercostal, bord latéral de la ligne médio claviculaire (LMC)
Enlever l’aiguille à la fin du geste

Mise en place d’un drain thoracique

Analgésie multimodale (Contre-Indication au protoxyde d’azote)
- Antalgie : IV : Morphine (0.1mg/kg) et/ou Kétamine (0.2mg/kg)
- ou
- Sédation Analgésie Procédurale (cf. POS)Local : Lidocaïne 2% (10-20cc)
Thoracostomie au 4ème EIC (Espace Inter-Costal) sur la ligne axillaire.
Au SAU uniquement, pas d’indication en pré-hospitalier
- Mise en place d’un drain ≥ 16 French (Monod®, Joly®, Thal-Quick®)
- Branchement sur valise pleurale en aspiration (-15 à -20cmH2O)
- Radiographie thoracique de contrôle

Orientation

USC / Réanimation

Pneumothorax traumatique

Stratégie diagnostique

Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics associés et/ou différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique (hémothorax, contusion pulmonaire,...)
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : systématique, pour explorer précisément l’ensemble du thorax ((aorte, poumon, bronche, trachée, médiastin, péricarde, sternum, rachis,...) et de diagnostiquer des lésions plus graves.

Stratégie thérapeutique / orientation

Mise en place d’un drain thoracique

Technique

Épanchement gazeux : 16 à 24 Fr
Epanchement liquidien : 28 à 32 Fr

Orientation préférentielle et après avis du spécialiste

Traumatisme thoracique isolé, patient stable : chirurgie thoracique
Localisations traumatiques multiples et/ou patient instable : réanimation chirurgicale

Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l'objet d'une prise en charge spécialisée

Stratégie diagnostique

Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.

Stratégie thérapeutique / orientation

Avis spécialisé systématique, sauf détresse respiratoire immédiate. Les stratégies thérapeutiques sont complexes et dépendent des prises en charge antérieures.

Mise en place d’un drain thoracique

Analgésie multimodale
Epanchement liquidien associé
- Non : Drain < 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
- Oui : Drain ≥ 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
Sous échorepérage
Branchement sur valise pleurale en déclive (pas d’aspiration initialement)
Radiographie thoracique de contrôle

Orientation

Hospitalisation en pneumologie

Pneumothorax spontané primitif idiopathique

Stratégie diagnostique

Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.

Stratégie thérapeutique / orientation

Check-list de sortie

A réaliser par le médecin avant la sortie du patient : check-list

Vérifier le sens de la valve
Absence de pansement occultant la partie silicone de la valve (pour la voir bouger avec la respiration)
Valve orientée vers le bas (pour permettre l’écoulement des liquides sans stagnation)
Vérifier la position du robinet
Expliquer au patient de ne pas toucher le robinet
S’assurer que le patient ne sera pas seul dans les heures suivant son retour à domicile
Distance Hôpital – Domicile < 1 heure
Remettre au patient le document de surveillance
Vérifier que la fiche « fax PNO » soit remplie et faxée en pneumologie.
Appel du pneumologue d’avis (42520) pour fixer le rendez-vous de consultation à 48h (sauf 18h30 – 8h30)

Consultation et suivi

NB : uniquement pour le pneumothorax spontané primitif idiopathique rentré à domicile.
Consultation systématique dans les 48h. Un pneumothorax (drainé ou non) vu aux urgences un jeudi ou vendredi devra être revu à 48h, le samedi ou dimanche, aux urgences.

Organisation des rendez-vous

Heure ouvrable (En journée (9h-18h), week-end (9h-12h))
- Appeler Pneumologue d’avis (42520)
  - Organise la consultation de suivi au plateau technique (43692)
  - Radiographie thoracique de contrôle en radio C avant la consultation (sauf WE)
- Fax cf. modèle dans l’annexe (56039)
Heure de garde
- Fax cf. modèle dans l’annexe (56039) pour que le service de pneumologie convoque le patient dans les 24 à 48h au plateau technique de pneumologie.

Consultation de suivi

Consultation
- Vérification clinique
  - Cicatrice propre
  - Drain propre et non coudé
  - Vérifier sens du robinet 3 voies
  - Valve non endommagée et branchée
  - Compresses sèches (absence d’écoulement purulent ou hémorragique et abondant)
- Critères cliniques*
  - Vérification radiologique
  - Evolution de l’épanchement gazeux
  - Constitution d’un épanchement pleural ou d’une atélectasie
  - Position du drain
Orientation
- Indication à hospitalisation et mise en place d’une valise pleurale
  - Critères cliniques* non respectés
  - Ecoulement hémorragique abondant ou purulent
  - Aggravation de l’épanchement gazeux
    - Si absence de drain, pose d’un drain
    - Branchement de la valise pleurale (sur le drain, enlever la valve d’Heimlich)
      - En déclive si drain posé lors de cette consultation
      - En aspiration si drain posé il y a 48h
- Indication au retour à domicile après ablation du drain
  - Critères cliniques* respectés
  - Poumon à la paroi
    - Suture adhésive par Stéristrip® de l’orifice de drain
    - Vérification radiologique après retrait du drain
    - Nouvelle consultation à 24-48h (cf modalité 6.1)
- Indication au retour à domicile avec drain en place
  - Critères cliniques* respectés
    - Persistance du pneumothorax, stable ou en amélioration partielle
    - Nouvelle consultation à 24-48h

Stratégie diagnostique Pneumothorax spontané Pneumothorax traumatique Stratégie thérapeutique / Orientation Pneumothorax compressif Pneumothorax traumatique Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l’objet d’une prise en charge spécialisée. Pneumothorax spontané primitif idiopathique Consultation & suivi Organisation des RDV Consultation de suivi Check-list de sortie

Mise à jour: Aout 2021

protocole v1.6