PS:Analgésie sédation procédurale

A jeun : Propofol ou Kétamine
Non à jeun : Ketamine

Indications de la SAP selon degré d’urgence

La SAP est une alternative aux techniques d’ALR, et d’anesthésie générale. Avant toute SAP, se mettre en contact avec l’anesthésiste/chirurgien orthopédique afin d’en valider l’indication, la réalisation et le degré d’urgence :
• En extrême urgence : réduction avant radiographie (RX) de fracture fermée très déplacée et/ou luxation avec souffrance cutanée ou vasculaire
• En urgence : Réduction de fracture fermée déformée après RX
• En semi-urgence : réduction de luxation d’épaule surtout si 1er épisode, luxation >4h, patient musclé, échec 1ere tentative de réduction hors SAP, anxiété, hyperalgie, déficit sensitif après RX (vérifier absence de fracture ou refend)

Situations à vigilance particulière lors de la SAP par l’urgentiste

• Patient non à jeun et/ou vomissements
• Facteurs de ventilation/intubation difficile : rachis cervical raide ou court, barbe, micrognathie, macroglossie, trachéomalacie, obésité, syndrome d’apnée du sommeil, ouverture de bouche <3,5cm, distance thyro-mentonière <6,5cm, score de Mallampati ≥3, ATCD IOT difficile

Contre-indications à la SAP par l’urgentiste

• Comorbidités sévères : Score ASA ≥ III (Cf. Annexe 2)
• Obésité sévère et morbide : IMC ≥ 35
• Intoxications associées : alcoolisation aigüe, prise de stupéfiant
• Troubles de vigilance
• Grossesse quel que soit le terme

Jeûne pré-procédure

Délais à respecter systématiquement en cas d’usage de Propofol :
• Liquides : 2h
• Boissons pulpées/lactées : 3h
• Solides : 6h
Ces délais sont à nuancer vis à vis de l’heure du traumatisme qui entraine un iléus réflexe. Exemple : patient vu à 18h aux urgences, dernier repas solide à 12h et traumatisme à 14h, le patient sera considéré à jeun à partir de 20h.
Concernant le Midazolam et la Kétamine :
• Jeûne pré procédure non obligatoire
• Néanmoins, voire à la baisse les posologies en fonction de l’heure du dernier repas notamment si <3h

Molécules utilisées

A jeun : Propofol ou Kétamine
Non à jeun : Ketamine

Le propofol ne peut s’envisager que chez le sujet jeune, sans comorbidités et à jeun. Dans tous les autres cas préférer la kétamine.

TITRATION PROPOFOL (PPF) IVL

1 mg/Kg, attendre 3 min (puis 0,5 mg/kg toutes les 5 min si échec sédation)
Dose max : 2mg/kg au total
Allergies croisées : œufs/soja/arachides
Délai action : 3 min
Durée action : 5 min

TITRATION KETAMINE IVL

Kétamine seule en IV très lente ou après titration morphinique préalable ≥10 mg : 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1,5 mg/kg)
Sinon Midazolam 0,015 à 0,03 mg/kg max puis Kétamine 0,5 mg/kg renouvelable à 5 min (Dose max : 1 à 1.5 mg/kg)
- ½ dose chez la personne âgée, ≥75 ans (Kétamine : 0,25 à 0,5mg/kg)