FTM:Perfusion intra-osseuse
Système de perfusion intra-osseuse - KT intra-osseux
Généralités
La pose d'un cathéter intra osseux est une technique relativement facile, d'apprentissage rapide, utilisable chez l'enfant à partir de 3 mois et l'adulte, en cas de difficultés pour poser un abord vasculaire "traditionnel" dans un contexte de défaillance vitale, permettant remplissage et injection de médicaments. Une bonne connaissance de la technique et un entraînement préalable restent indispensables avant toute utilisation en pratique clinique.
Principes de la perfusion intra osseuse :
Technique permettant d'accéder aux vaisseaux sinusoïdes de la cavité médullaire :
- - ne se collabant jamais (soutien osseux environnant),
- - se drainant dans un canal veineux central,
- - et permettant une distribution des produits injectés quasi identique à la voie IV (circulation centrale atteinte par le soluté en quelques secondes).
Matériel disponible au SMUR d’Angers :
- - Système de pose de cathéter intra osseux de type EZ-IO® au moyen d'une perceuse électrique spécifique
- - 3 tailles de cathéter disponibles (voir tableau) : Repères noirs sur aiguille sans intérêt pratique réel
| Poids du patient |
Couleur emballage |
diamètre de l'aiguille |
Longueur de l'aiguille |
| de 5 à 39 kg |
ROSE |
15 gauges |
15 mm |
| 40 kg et plus |
BLEU |
15 gauges |
25 mm |
| Adulte Obèse |
JAUNE |
15 gauges |
45 mm |
Indications : Enfant > 5 kg ET/OU > 3 mois - Adulte
| Indications |
Pédiatrie |
Adulte |
| D'emblée, sauf VVP immédiate |
Arrêt cardiaque < 2 ans |
- |
| Echec de VVP |
Arrêt cardiaque > 2 ans |
Arrêt cardiaque |
Échec de VVP, et |
- |
- Toute situation où il n'est pas |
- Le délai devant faire abandonner le choix de la VVP est fonction du degré d'urgence vitale. Plus l'urgence vitale notamment circulatoire est importante, plus le recours à la voie intra osseuse doit être rapide
Contre-indications
- - Pas de connaissance théorique de la technique ni d'entraînement préalable.
- - Infection cutanée ou osseuse au niveau du point de ponction.
- - Traumatisme et/ou fracture sur le membre inférieur concerné, présence de matériel orthopédique.
- - Ostéopathie congénitale
Technique de pose de la voie tibiale proximale (ASEPSIE +++)
Pose
Durant la pose, un aide opérateur prépare :
- Ligne de perfusion adaptée à la situation et à l'âge,
- Seringue de 10 ml sèche,
- Seringue de 20 ml avec sérum physiologique, adaptée au connecteur spécifique EZ-Connect qui est purgé,
1) Membre sur un coussin (ou poche 500ml), en légère rotation externe,
2) Repérer le point d'insertion TIBIA PROXIMAL :
- 2 cm sous la tubérosité tibiale antérieure, - à la moitié d'une ligne horizontale allant du bord antérieur au bord interne du tibia,
3) Mettre des gants stériles,
4) Désinfecter soigneusement et largement la peau,
5) Choisir l'aiguille adaptée, l'adapter à la perceuse (contact magnétique)
6) Insérer l'aiguille perpendiculairement à l'os, jusqu'à ressentir une moindre résistance :
- Maintien d'une pression constante modérée, - Maintien de la rotation constante (pas d'à coup),
7) Désadapter la perceuse, dévisser et retirer le mandrin du cathéter sans désinsérer le cathéter (le tenir à 2 doigts),
8) Vérifier que le cathéter tient seul dans l'os,
9) Connecter une seringue sèche et aspirer d'un coup sec pour obtenir une goutte de sang épais,
10) Adapter le connecteur spécifique EZ-Connect purgé, avec la seringue de sérum physiologique,
11) Injecter 5 à 10 ml : Il ne doit pas y avoir de résistance notable, ni d'extravasation,
12) Connecter puis démarrer la perfusion : L'utilisation d'une poche à pression peut être nécessaire,
13) Placer une compresse fendue autour de l'aiguille, immobiliser le MI.
Remarque concernant l'anesthésie chez le patient conscient :
- Anesthésie du point de ponction : peu efficace, retard à la ponction,
- Injection de lidocaïne à 2% lors du test d'injection initial (0,5 mg/kg chez l'enfant, 20 à 40 mg chez l'adulte) : préconisé par certains.
En cas d'échec, ne pas piquer une seconde fois du même côté Radio de contrôle réalisée à l'hôpital Ne pas laisser le cathéter en place plus de 24 heures
Surveillance :
Bien surveiller le site de perfusion afin de dépister rapidement une extravasation :
- anomalie de coloration,
* induration cutanée.
Risques et accidents liés à la pose du cathéter (< à 1% si bonne technique) :
- Transfixion de l'os, lésion du périoste ou du cartilage de croissance, voire fracture osseuse,
- Syndrome de loge si extravasation,
- Infection locale, ostéomyélite, arthrite, voire septicémie. Importance de l'ASEPSIE +++,
- Embolie graisseuse.
Spécificités pédiatriques
Messages importants
- L'accès intra-osseux est une voie efficace pour la réanimation liquidienne, l'administration de médicaments et certaines analyses de laboratoire.
- L'accès intra-osseux peut être utilisé dans toutes les tranches d'âge et présente un profil de sécurité acceptable pour l'accès vasculaire d'urgence.
- Il n’existe aucune contre-indication dans la littérature à une voie d’abord uniquement sur des critères d’âge
Indications
- Echec de pose de VVP
- En cas d’ACR (Recos ILCOR 2010) :
- Enfants : d’emblée ou après 1 échec
- En cas de situation d’urgence vitale
- En cas d’ACR (Recos ILCOR 2010) :
Contre-indications
- Fracture proximale au site d'insertion
- Lésion en regard (infection, brulure)
- Lésion vasculaire sus-jacente (et donc en traumatologie sévère contre indiqué si garrot tourniquet en proximal par rapport au KTIO)
Technique
Cf vidéo du constructeur de l’EZ-IO : https://www.youtube.com/watch?v=WCoZ3KFSwf0
N’ayez pas peur de cette voie qui est sécuritaire et permet l’obtention de voies d’administration de bon calibre dans un temps < 60 secondes. (Byars DV et al. Prehosp Disaster Med. 2011 - Torres f et al. J emerg Nurs. 2012). Le taux de réussite de pose du premier coup chez les enfants de < 1 an est de 75.1% et de 84% après 1 an. Ce premier essai est réussi dans 89.4% en pré-hospitalier. Les complications ne sont d’ailleurs pas plus élevées en cas de pose en extrahospitalier, avec un taux cumulé de 20.7% contre 27.9% en intra-hospitalier) (Pfeiffer D, et al. Front Pediatr. 2023)
Site de ponction
- Aucune restriction de site d’abord n’est retenue sur des critères d’âges de l’enfant. Je vous remets ci-dessous des repères utiles mais non exclusifs :
- Tibia proximal : surface anteromediale, un doigt (env. 1 cm) sous la tubérosité tibiale chez le patient néonat ou le jeune enfant ou deux doigts (env. 2 cm) sous la tubérosité tibiale chez l’enfant plus âgé, légèrement médial sur la surface plane tibiale
- Tibia distal : 1 à 2 cm proximal à la malléole interne. Voie plutôt habituelle en néo-nat.
- Fémur distal : jambe étendue, 1 cm en haut du bord supérieur de la patella et 1-2 cm en médial de la ligne médio-patellaire. Voie habituelle chez le nourrisson et le jeune enfant.
- Humérale : Placer la main de l’enfant sur l’abdomen avec l’épaule fléchie et en rotation interne. Piquer 1 cm au-dessus du col chirurgical, sur la partie la plus proéminente du grand tubercule. Habituellement chez le grand enfant > 5 ans et l’ado.
