PS:vertiges

en cours de mise à jour

Algorithme

Objectifs

Protocole standardisé pour la prise en charge des vertiges aux urgences.
• Examen des patients présentant un syndrome vestibulaire : aigu ou récidivant / spontané ou provoqué.
• Discrimination des étiologies centrales ou périphériques à l’aide d’un outil d’aide à la décision médicale, au lit du patient : le HINTS.
• Réalisation des manœuvres diagnostiques et thérapeutiques dans le cadre des VPPB.
• Augmentation de la pertinence du recours à l’imagerie et aux avis spécialisés.

Définitions

La sensation de vertige est une illusion de déplacement du sujet par rapport aux objets environnants ou des objets environnants par rapport au sujet.
Un vertige peut résulter d’une atteinte du système vestibulaire comportant :
• le labryrinthe vestibulaire (canaux semi-circulaires, utricule, saccule): vertige paroxystique positionnel bénin, maladie de Ménière, labyrinthite...
• le nerf vestibulaire : schwannome vestibulaire, déficit vestibulaire unilatéal aigü
• les voies vestibulaires centrales dans le tronc cérébral ou le cervelet : AVC ischémique ou hémorragique, tumeur, migraine...

Vertige fonction.png

Approche diagnostique du patient vertigineux

Diagnostics différentiels

Éliminer un pseudo-vertige :
• Lipothymie, malaise vagal, syncope
• Hypoglycémie
• Hypotension orthostatique, dysautonomie
• Médicaments ototoxiques : aminosides, diurétiques de l’anse, minocycline, anticomitiaux
• Manifestation phobique, angoisse

Interrogatoire

• Circonstances d’apparition : brutal/progressif, spontané/provoqué
• Horaires de début des symptômes / durée de la symptomatologie vertigineuse
• Antécédents et facteurs de risque cardiovasculaires, antécédents otologiques
• Contexte : Traumatisme, chirurgie (cas des dissections vertébrales chez le sujet jeune sans FdR CV), manipulation cervicale, otite
• Antécédent de prise en charge ORL
• Signes neurologiques associés : the DEADLY D’S (diplopie, dysarthrie, dysphonie, dysphagie, dysmétrie, dysesthésie).les 6D

Examen clinique : recherche d'un syndrome vestibulaire

Syndrome vestibulaire périphérique
- Syndrome vestibulaire dit harmonieux.
  - Signe de Romberg labyrinthique, déviation des index, latéropulsions à la marche, se font du côté lésé, du même côté que la secousse lente du nystagmus (c’est-à-dire du côté opposé à la secousse rapide qui définit le sens du nystagmus).
- Sémiologie cochléaire souvent présente : acouphène, hypoacousie.
- ⚠ Une atteinte de l’AICA (artère cérébelleuse antéro-inférieure) peut engendrer une hypoacousie ou surdité brutale.
Syndrome vestibulaire central
- Syndrome vestibulaire dit dysharmonieux.
  - Nystagmus multidirectionnel, vertical, torsionnel, gaze-nystagmus et déviation des index, signe de Romberg absents ou non systématisés.
- Signes neurologiques : faire l’examen neurologique complet, recherche d’anomalie des paires crâniennes, DEADLY D’S : diplopie, dysarthrie, dysphonie, dysphagie, dysmétrie, dysesthésie.les 6D
- Céphalées, cervicalgies

Syndrome vestibulaire

Syndrome vestibulaire aigu (AVS)

Syndrome clinique de vertiges continus d'apparition aiguë, d'une durée de quelques jours à quelques semaines et présentant généralement des caractéristiques suggérant un dysfonctionnement nouveau et permanent du système vestibulaire. Aux urgences, ils sont symptomatiques même au repos.
Il est impératif de rechercher la présence d’un nystagmus et de réaliser le HIT-S uniquement si nystagmus présent afin de discriminer l’AVC du Déficit Vestibulaire Unilatéral Aigü (DVUA : anciennement dénommé névrite vestibulaire). ⚠

Syndrome vestibulaire épisodique

Syndromes cliniques de crises de vertiges multiples et récurrentes, qui peuvent être spontanées ou déclenchées. Si le patient se présente lors d'une première crise et qu'il est activement symptomatique, on parlera de syndrome vestibulaire aigu.

Syndrome vestibulaire épisodique spontané (e-EVS)

Un syndrome clinique de vertiges transitoires qui dure généralement de quelques minutes à quelques heures et qui s'accompagne généralement de nausées et de vomissements, d'une instabilité posturale et d'un nystagmus. Les crises sont généralement multiples et récurrentes, avec des épisodes répétés, mais peuvent se manifester après une première crise. Il n'y a pas de déclencheur clair de ces crises.
Aux urgences, ces patients sont généralement asymptomatiques au repos.

Si suspicion d’AIT, il est recommandé de réaliser un angioscanner cérébral avec TSA pour surveillance de la circulation vertébro-basilaire.

Syndrome vestibulaire épisodique provoqué (t-EVS)

Syndrome clinique de vertiges brefs et transitoires qui durent de quelques secondes à quelques minutes et qui s'accompagnent généralement de nausées et de vomissements, ainsi que d'une instabilité posturale. Les crises sont généralement multiples et récurrentes, avec des épisodes répétés, mais certains patients peuvent se présenter après une première crise. Ces crises ont un déclencheur positionnel clair, généralement un mouvement de la tête ou le fait de se lever.
Aux urgences, ces patients sont généralement asymptomatiques au repos, mais les symptômes peuvent être déclenchés au chevet du patient.