PS:pneumothorax
Définition
Le pneumothorax est une collection aérique dans l’espace pleural, séparant la paroi thoracique du poumon :
- Pneumothorax spontané idiopathique : survient spontanément, sans pathologie pulmonaire connue ou supposée (< 60 ans)
- Pneumothorax spontané secondaire : survient dans un contexte de pathologie pulmonaire connue ou supposée.
- Pneumothorax traumatique : survient à l’occasion d’un traumatisme ou d’un geste/soin médical (dit iatrogène)
- Pneumothorax compressif : met en jeu le pronostic vital, soit par défaillance respiratoire ou hémodynamique.
Définition radiologique
Il n’existe pas de consensus définissant la taille d’un pneumothorax. Les formules existantes (Collins) n’ont qu’une faible corrélation avec la taille réelle du pneumothorax.
American College of Chest Physicians 1 (sur RxT)
- > 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : grande taille
- < 3cm entre l’apex pulmonaire et dôme pleural : petite taille
The British Thoracic Society2 (sur RxT)
- > 2cm entre le poumon et la paroi sur toute la hauteur : grande taille
- < 2cm entre le poumon et la paroi sur toute ou partie de la hauteur : petite taille
Pneumothorax compressif
Stratégie diagnostique
Les examens complémentaires n’ont aucune place. Le diagnostic est clinique et doit être traité par exsufflation à l’aiguille en urgence.
En cas de plaie thoracique associée (soufflante ou non) mettre en place un pansement 3 cotés, coté ouvert en déclive.
Stratégie thérapeutique / orientation
Patient scopé, installé en SAUV
Exsufflation à l’aiguille suivie de la mise en place d’un drain thoracique
Exsufflation à l’aiguille en urgence
- Aiguille > 14G, > 5cm (chariot d’urgence)
- 2ème espace intercostal, bord latéral de la ligne médio claviculaire (LMC)
- Enlever l’aiguille à la fin du geste
Mise en place d’un drain thoracique
- Analgésie multimodale (Contre-Indication au protoxyde d’azote)
- Antalgie : IV : Morphine (0.1mg/kg) et/ou Kétamine (0.2mg/kg)
- ou
- Sédation Analgésie Procédurale (cf. POS)Local : Lidocaïne 2% (10-20cc)
- Thoracostomie au 4ème EIC (Espace Inter-Costal) sur la ligne axillaire.
- Au SAU uniquement, pas d’indication en pré-hospitalier
- Mise en place d’un drain ≥ 16 French (Monod®, Joly®, Thal-Quick®)
- Branchement sur valise pleurale en aspiration (-15 à -20cmH2O)
- Radiographie thoracique de contrôle
Orientation
USC / Réanimation
Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l'objet d'une prise en charge spécialisée
Stratégie diagnostique
- Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
- Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
- TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.
Stratégie thérapeutique / orientation
Avis spécialisé systématique, sauf détresse respiratoire immédiate. Les stratégies thérapeutiques sont complexes et dépendent des prises en charge antérieures.
Mise en place d’un drain thoracique
- Analgésie multimodale
- Epanchement liquidien associé
- Non : Drain < 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
- Oui : Drain ≥ 14 French au 4ème EIC ou bord latéral LMC par technique Seldinger (Cook® ou Pleurocath®)
- Sous échorepérage
- Branchement sur valise pleurale en déclive (pas d’aspiration initialement)
- Radiographie thoracique de contrôle
Orientation
Hospitalisation en pneumologie
Pneumothorax spontané primitif idiopathique
Stratégie diagnostique
- Echographie pleuro pulmonaire : doit être faite dans le prolongement de l’examen clinique. Elle permet de confirmer le diagnostic ou d’identifier des diagnostics différentiels puis d’adapter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
- Radiographie thoracique (RxT) : si l’état clinique du patient le permet, devra être réalisée avant tout geste thérapeutique. Elle a un intérêt diagnostique (caractérisation plus précise de pneumothorax, examen du parenchyme homo et controlatéral) et pour le suivi des patients.
- TDM thoracique avec injection de produit de contraste : uniquement si récidive ou secondaire.
Stratégie thérapeutique / orientation
Stratégie diagnostique Pneumothorax spontané Pneumothorax traumatique Stratégie thérapeutique / Orientation Pneumothorax compressif Pneumothorax traumatique Pneumothorax spontané secondaire et/ou deuxième épisode et/ou ayant déjà fait l’objet d’une prise en charge spécialisée. Pneumothorax spontané primitif idiopathique Consultation & suivi Organisation des RDV Consultation de suivi Check-list de sortie
