FTM:Transfert in utero et post-partum

TRANSFERT IN UTERO ET POST-PARTUM

Indications des transferts maternels

A. Indications fœtales

Quand il peut être organisé, le transfert in utero est préférable au transfert post-natal pour l’état clinique et le pronostic ultérieur de l’enfant. Il permet le rapprochement mère-enfant. Les limites d’âge gestationnel selon le type de soins néonatals sont les suivants (voir document RSN):

• Type 1 : A partir de 36 SA
• Type 2A : à partir de 34 SA
• Type 2B : à partir de 32 SA
• Type 3 : de 24 à 31 SA

Les indications d’un transfert maternel pour motif fœtal sont les suivantes :

• Menace d’accouchement prématuré suivant le type de la maternité et avec traitement tocolytique dans les MAP sévères (voir protocole MAP du Réseau),
• Rupture prématurée des membranes,
• De 21 à 25 SA : prendre l’avis d’un centre pluri-disciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN)
• A partir de 25 SA : suivant le type de soins de la maternité
• RCIU < 3ème percentile : prendre l’avis du CPDPN ; transfert suivant le type de soins de la maternité
• Malformations fœtales nécessitant une prise en charge immédiate à la naissance, de type chirurgical ou de réanimation comme les cardiopathies, les malformations digestives : prendre l’avis du CPDPN.
• Syndrome transfuseur-transfusé,
• Anasarque après avis du CPDPN,
• Grossesses triples après avis du CPDPN dés la connaissance du diagnostic.

B. Indications maternelles

Les indications de transfert maternel pour indication maternelle sont les suivantes 

• In utero (pré-partum)
  • Pathologie selon le type de prise en charge maternelle ultérieure :
    • Suspicion de placenta accreta ou percreta.
    • Toxémie gravidique suivant la gravité, l’âge gestationnel, le type de la maternité et le temps de transport,
  • Pathologies maternelles avec risque vital ou nécessitant une prise en charge adaptée.

• Post-partum
  • Hémorragie grave due à un thrombus vagino-vulvaire pour embolisation par exemple,
  • Pré-éclampsie prise en charge sur place à diriger vers un service de réanimation,
  • Pathologies graves et spécifiques maternelles, ou décompensées,
  • Embolie pulmonaire en l’absence de réanimation maternelle sur place,
  • Rapprochement mère-enfant selon les disponibilités de lits, et après accord sur le financement.

Contre-indications

Si le transport représente un risque immédiat de morbidité ou de mortalité pour la mère ou l’enfant, il est contre-indiqué. Un transfert post-natal peut toujours être envisagé par le SMUR néonatal pour l’enfant (voir document en cours de validation dans le Réseau) ou par la SMUR pour la mère. Une liste indicative est fournie dans l’annexe 5 de la circulaire du 21 juin 2006.

A. Maternelles

• Hémorragie active du péri-partum (voir Recommandations du CNGOF 2004 au sujet de l’HPP),
• Placenta praevia avec hémorragie en cours,
• Eclampsie et pré-éclampsie quand une extraction fœtale est nécessaire,
• MAP avec dilatation du col >= 4 cm et un âge gestationnel > 30 SA
• Toute pathologie nécessitant une extraction fœtale immédiate.

B. Fœtales

• HRP,
• Suspicion d’asphyxie périnatale,
• Accouchement imminent ou femme en travail lorsque le délai de transport est estimé supérieur au délai de survenue d’accouchement.

Modalités de transfert

Catégories et indications : cf. circulaire du 21 juin 2006

Transport médicalisé avec un médecin et une infirmière :

• Placenta praevia avec métrorragies < 12 h sans saignement actif et durée de transport >30 minutes,
• MAP avec tocolyse IV par inhibiteurs calciques : à discuter au cas par cas (voir recommandations du Réseau sur ce sujet),
• MAP avec un col >= 4 cm et AG < 30 SA (à discuter avec le SAMU, le receveur et le demandeur),
• pré-éclampsie avec traitement anti-hypertenseur IV,
• pré-éclampsie avec TA systolique > 160 mm ou diastolique > 100 mm, toxémie, HELLP syndrome : à discuter au cas par cas,
• Hémorragie de la délivrance pour embolisation après stabilisation de l’état hémodynamique. La décision et l’organisation du transport médicalisé sont consensuelles entre les différents praticiens (service demandeur, SAMU SMUR, service d’accueil). Le choix de la structure d’accueil tient compte du plateau technique, des possibilités d’hospitalisation sur place et du facteur temps).

Transport infirmier inter-hospitalier

• Placenta praevia avec métrorragies < 12 h sans saignement actif avec une durée de transport courte,
• Diabète maternel avec pousse-seringue d’insuline,
• MAP (grossesse simple) avec tocolyse IV,
• MAP (grossesse gémellaire) avec tocolyse par antagoniste de l’ocytocine.

Transport sanitaire ambulancier sans accompagnement médical ou para-médical

• RPM isolée,
• Placenta praevia sans métrorragie ou métrorragie < 12 h,
• HTA, RCIU avec RCF normal,
• Diabète maternel sans pousse-seringue d’insuline,
• Cholestase,
• MAP (grossesse simple ou gémellaire) sans tocolyse,
• MAP (grossesse simple) avec tocolyse par antagoniste de l’ocytocine,
• Pré-éclampsie avec TA équilibrée sans signes fonctionnels : TA =< 160/110 et protéinurie > 0.3g / 24 h
• Consultation orientée,
• Rapprochement mère-enfant
• Transfert descendant

Régulation

La régulation est assurée par le médecin du SAMU en lien avec le médecin du service demandeur, et le médecin du service receveur. Les deux obstétriciens, si possible des seniors, s’assurent de l’absence de contre-indications au transfert. Le transfert engage la responsabilité des trois médecins et de leurs collaborateurs. Ils doivent :

• S’assurer de la disponibilité des moyens à mettre en œuvre pour le transport,
• Estimer le temps pour le transport (en tenant compte des délais de sortie...) qui doit être compatible avec l’état de la femme enceinte et du fœtus,

• Disposer des personnels qualifiés,
• S’assurer des modalités d’accueil dans le service receveur en gynéco-obstétrique ou en réanimation pour la femme, en réanimation néonatale pour le nouveau-né,
• Suivre l’évolution clinique de la femme enceinte vis-à-vis des risques d’accouchement imminent

Rôle des intervenants

Gynéco-obstétricien demandeur

• Estimer la faible probabilité d’accouchement pendant le transport : facteurs accélérants, progression de la dilatation,,.
• Transmettre les éléments suivants à la régulation : examen obstétrical, traitements en cours, résultats des examens biologiques, pronostic escompté...
• Trouver une maternité d’accueil de la mère, même en cas de manque de place dans un premier lieu (pour des raisons maternelles ou fœtales),

Gynéco-obstétricien receveur

• S’assurer des modalités d’accueil dans le service receveur en gynéco-obstétrique en réanimation néonatale pour le nouveau-né,
• Anesthésistes du service demandeur et du service receveur
• S’informer mutuellement de l’état clinique de la femme enceinte et de la prise en charge médicale déjà effectuée ou à effectuer,

Médecin régulateur

• S’assurer des éléments médicaux (dossiers),
• Estimer la faible probabilité d’accouchement imminent,
• S’assurer des moyens à mettre en œuvre avec le temps nécessaire,
• Suivre l’évolution de l’état clinique de la parturiente et de son fœtus.

Rôle de la cellule d’orientation des femmes enceintes et en post-partum du CHU de Nantes et du CHU d’Angers

• Voir document « Charte de fonctionnement » du RSN
• Les sages-femmes de la cellule recueillent les éléments cliniques de la patiente et organise son accueil dans la structure la plus proche qui dispose de places.
• Elle se met en lien avec les services de néonatologie pour qu’une (des) place(s) soi(en)t disponible(s) en cas d’accouchement.
• Les sages-femmes travaillent en lien avec le gynéco-obstétricien de garde de l’établissement.

Choix de l’établissement receveur et de l’effecteur

-Si un accord est trouvé, au plus près possible de la maternité du demandeur, entre le gynéco- obstétricien demandeur, la cellule d’orientation, le gynéco-obstétricien receveur, le pédiatre receveur et le médecin régulateur du SAMU, le transport se fait avec le vecteur SMUR adapté le plus proche du demandeur (transport médicalisé ou TIIH) ou avec un vecteur de la maternité du demandeur (TSA)

-En cas d’absence de place (obstétricale ou néonatale) dans le premier établissement demandé, la cellule d’orientation si elle est opérationnelle (heures réservées, pas sur tout le nycthémère), sinon le demandeur s’enquiert d’une place dans un autre centre (plus éloigné). Si un accord est trouvé entre le gynéco- obstétricien demandeur, la cellule d’orientation, le gynéco-obstétricien receveur, le pédiatre receveur, et le médecin régulateur du SAMU correspondant, le choix du vecteur peut s’effectuer avec le SMUR adapté le plus près du demandeur, ou le SMUR correspondant à l’établissement receveur. Une conférence téléphonique à 3 peut s’organiser.

Définitions

• Consultation orientée : transfert d’une mère sans urgence afin de prendre un avis dans une autre maternité en cas de complications d’une grossesse.
• Demandeur : service ou médecin demandant le transfert.
• Intervention SMUR primaire : intervention en dehors d’un établissement de soins.
• Intervention SMUR secondaire : intervention dans un établissement de soins. En l’absence de couverture médicale néonatale dans certains lieux d’accouchement, des sorties vers ces lieux peuvent nécessiter des délais d’intervention rapides, proches des délais d’une sortie primaire.
• Receveur : service ou médecin accueillant la mère transférée.
• Régulateur : médecin assurant la régulation médicale.
• Régulation : contractualisation d’une ou plusieurs décisions prises par le médecin régulateur du SAMU en accord avec le médecin demandeur et le médecin receveur. Une régulation comporte : (1) une évaluation des besoins de soins ; (2) une prise de décision et un suivi des moyens à engager ; (3) une contractualisation des décisions.
• Transfert ascendant : transfert d’une maternité de type 1 ou 2 vers une maternité de type 2 ou 3.
• Transfert descendant : transfert d’une maternité de type 2 ou 3 vers une maternité de type 2 ou 1.
• Transport médicalisé : transport en présence d’un médecin en y associant éventuellement une sage-femme, généralement dans une ambulance de réanimation ou ASSU, ou un hélicoptère (HéliSMUR).
• Transport infirmier inter-hospitalier : transports en présence d’un(e) infirmier(ère).
• Transport sanitaire ambulancier : transport effectué par un ambulancier sans accompagnement médical et para-médical.
• Vecteur : moyen utilisé pour le transfert (ambulance, avion, hélicoptère..).
• Véhicules : les véhicules spécialement adaptés au transport sanitaire comporte les catégories suivantes (décret de novembre 1987) :
  • 1- Véhicules spécialement aménagés :
    • Catégorie A : ambulance de secours et de soins d'urgence (ASSU)
    • Catégorie B : voiture de secours aux asphyxiés et blessés (VSAB) et aux victimes (VSAV)
    • Catégorie C : ambulance
  • 2- Autres véhicules affectés au transport sanitaire terrestre :
    • Catégorie D : véhicule sanitaire léger

mise à jour 27 aout 2017

Transfert maternel (in utero et post partum) 20140918

Charte de fonctionnement de la cellule de régulation des transferts maternels du RSN