PS:Fracture de la cheville

L’articulation de la cheville est une mortaise = une articulation emboitée ou les malléoles épousent les joues taliennes 

L’espace inter articulaire entre le haut de la joue, et le tibia est identique = interligne régulière et homogène à 20°de rotation médiale 

Lésions ostéochondrales du dôme talien (LODA), souvent associée aux fractures de cheville

Clinique 

• Déformation 
  
• Avalement du coup de pied
  
• Etat cutané ++
  
• Troubles vasculaires et nerveux   

Imagerie

Radiographie 

• 4 incidences chevilles systématique : Face+ profil+  Face avec médiale de 20 °+ déroulé du pied
  
• ATTENTION SI FRACTURE Malléole interne isolée ou diastasis tibiotalien  => FAIRE UNE RADIO DE JAMBE (fracture col de la fibula)
  
• Diastasis tibiofibulaire distale >6mm sur la face ou face rotation médiale 20° => rupture de syndesmose probable

TDM 

• Après réduction et immobilisation 
  
• Non systématique (si impactation du pilon tibial, malléole postérieure, luxation)

Classification Position du trait de fracture par rapport au ligament tibio fibulaire inférieur = Fracture sus, inter ou sus ligamentaire	ATTENTION  De Face : l’interligne est homogène a=b  Si largeur de a > b = diatasis : il faut donc vérifier la fibula pour un équivalent maisonneuve

Classification de Weber

WEBER A  Sous ligamentaire : Fracture en adduction +-rotation médial   mécanisme en inversion allant jusqu’à la fracture  Fracture = l’arrachement ligamentaire a entrainé une fracture osseuse, car le ligament n’a pas rompu (pointe)  Si poursuite mouvement lésionnel : fracture associée de la malléole interne
WEBER B  Interligamentaire : Fracture en RE +- abduction = 75 %  Rupture du Ligament tibio fibulaire antérieur mais respect du postérieur puis fracture de la  la Malléole externe  Puis si poursuite du mouvement lésionnel : fracture Malléole interne
WEBER C Sus ligamentaire : Fracture en abduction +- rotation externe finale = 15% Déchirure des 2 ligaments antérieur et postérieur tibio fibulaires (avec apparition d’un diastasis) + membre inter osseuse + lésion osseuse ATTENTION Parfois le talus revient en position initiale et ne persiste de visible qu’un diastasis tibio fibulaire  Penser à faire une radio complète de jambe si Diastasis ou fracture MI isolée Diastasis tibiotalien+ fracture haute fibula = Equivalent maisonneuve Fracture MI + fracture haute fibula = maisonneuve importance du cliché en RI pour dégager l’interligne

Lésions associées 
Fracture tri malléolaire = fracture associée de la marginale postérieure visible sur le profil
- La marginale postérieure (<1/3 de la surface articulaire), si c’est juste la pointe = pas de réparation nécessaire. 
- si >1/3 = fixation chirurgical avec souvent lésion talus associées

Prise en charge

SI FRACTURE LUXATION 

Manœuvre de l’arrache botte  si fracture luxation : tirer vers soi et ramener en dedans

• Fléchir la jambe pour relâcher le tricep tiré par le calcanéum (le gastrocnémien est tendu en extension et donc empêche la manœuvre) 
  
• Nécessité de réduire rapidement si souffrance vasculaire/ cutanée
   Luxation = compression et souffrance cutanée de l’os déplacée sur le peau = hypo vascularisation => nécrose lors de la chirurgie (Même si ce n’est pas ouvert, un érythème peut donner suite à des phlyctènes phlyctènes qui peut être une contre indication à certaines chirurgies )

Immobilisation  : attelle plâtrée (LARGE quasi circulaire) ou botte  pour bloquer les muscles gastrocnémiens et le triceps sural.

Radio de contrôle :  le plus important est d’avoir un talus centré sur radio face et profil  +++ y compris sur une fracture ouverte.

=> AVIS orthopédique=== SI FRACTURE SANS LUXATION  ===A/ B/ C : avis orthopédique 

• Non déplacée : Immobilisation si peau saine par botte- Contrôle radio post immobilisation  OBLIGATOIRE (et appel pour voir si ok consultation) / si peau abimée attelle, contrôle et avis
  
• Déplacée : attelle postérieure et avis

Réduction pré hospitalière 

Nécessaire pour protéger la peau et la vascularisation
Si ouverte et propre : réduire
Si ouverte et très sale : laver et réaxer